中医辨证治疗小儿反复呼吸道感染

小儿反复呼吸道感染(RP(FI)指根据不同年龄段，呼吸道感染年次数在8次左右者⋯I。现代医学认为PRTI的发病机制主要与免疫功能紊乱和微量元素等营养物质缺乏有关，治疗多采用抗生素、免疫调节剂及补充营养物质的方法。随着近年来研究的深入，中医对其病因病机的认识也逐步完善，目前多数学者认为其病机为正气虚弱、邪毒留伏，治疗上也注意扶正祛邪兼顾l3 。笔者根据中医理论并结合临床经验，认为痰瘀互结伏于体内是PRTI病根难断的一个重要因素，应引起高度重视。

病因病机

1，肺脾肾功能虚弱为病理基础Pd~'lI多因禀赋不足、养护失宜，致肺、脾、肾三脏功能不足，抵抗力低下，稍有不慎外邪便从皮毛或口鼻入侵犯肺；肺气失宣，肃降失调，则治节无权，水液停聚而生痰浊，内贮于肺而使其功能更加虚弱。小儿“脾常不足”，饮食不知自节，脾胃易伤致运化失健，土不养金，则卫外不固而易感。充盛的肾气为小儿生长发育之原动力，小儿“肾常虚”，动力不足，影响其他脏腑功能的发挥，以致整个机体缺乏生机，遂成易感。肺脾肾功能不足，三焦水道失疏，水聚成痰，注于血脉，壅塞脉道，使脉络瘀阻，每遇诱因，便外呼内应发为呼吸道感染。现代医学研究证明，PRTI的免疫功能失调与体液免疫_4j和细胞免疫、细胞因子活性、代谢酶等_5～一有关，免疫球蛋白有不同程度降低，这与肺脾肾虚弱之病机颇为吻合。

2．痰瘀互结为重要的病理环节PRTI多数表现为病根难断，普遍存在间断性咳嗽、咽炎、扁桃体炎、鼻窦炎、肺部听诊呼吸音粗糙、苔腻、脉滑、指纹紫滞等症状和体征，大多有血小板黏附率及聚集率增高、微循环障碍等血瘀表现t 。此乃邪气羁留，阻于脉络，使血运不畅形成瘀血，反之瘀血阻络，又使津液难行，聚为痰浊，如此恶性循环，痰滞则血瘀，血瘀则痰滞，痰瘀互结伏于肺，伺机作祟。如《临证指南医案》所云：“近几年宿病，邪必在络⋯ ⋯ 痰因血滞，气阻血瘀，诸脉逆乱”。目前研究表明痰瘀是炎性反应、变态反应及人体物质代谢障碍所形成的病理产物，是局部血液循环和淋巴循环障碍的反应l8 。

3，多夹积滞为发病特点 胃主受纳，脾主运化，一纳一化，食物得以消化。PRTI脾胃虚弱，纳化失和，腐熟运化不及，饮食稍增便可停聚不消，积而不化，气滞不行而成积滞。积滞进一步损伤脾胃，病理 因虚致滞和因滞致虚常同时存在，互为因果，相互影响，致生化乏源，土不养金而卫外不固，易遭外邪侵袭。研究证明积滞患儿免疫系统功能低下而易发生PRT1。

分期辨治

1．感染期，驱邪为主，兼以扶正 RRTI感染期以邪实为主，每次发病的直接原因大多与外感有关。因此在感染前期应及时驱散外邪，并根据正虚的体质特点兼以扶正。笔者临床以疏风散邪、宣肺化痰、理气活血，兼益气(或养阴)扶正为常法，以败毒散为基本方进行加减。感染后期虽为正虚邪恋，但治疗上仍应因势利导，引邪外出，使所剩外邪从表而解，同时要积极清除伏邪，兼以扶正。故以清除余邪、化痰祛瘀、兼以扶正为法，以五积散为基本方进行加减。同时，还要及时消除其他相关症状，以邪去正复为度。应注意除邪务尽，否则会影响本病的治疗，留下反复发作的隐患。

2．恢复期，标本兼治，廓清伏邪 咖根本原因为肺脾肾三脏虚弱，但临床责之于肺脾虚弱的十有八九，治疗上往往侧重健脾补肺而忽略补。肾，所以疗效难以长久巩固。笔者认为，。肾虚是PRTI的本质所在，因此治疗时须注重补肾，方能取得可靠疗效。笔者常用山茱萸补。肾扶元，其既能补肾强体，又可收敛固涩，补而不留邪，恰合正气已虚而痰瘀或外邪未净之病机，《医学衷中参西录》赞其“救脱之力十倍于参芪，大能收敛元气，振作精神，且敛正气而不敛邪气，与他酸敛之药不同”。据研究山茱萸对非特异性免疫功能有增强作用，还具有抗炎、抑制血小板聚集、保护心脏等作用_】 。此外，还可用山药、白术补脾益气，生津益肺，补肾固本。山药具有滋补、助消化、止咳、祛痰、脱敏的作用l】 。山茱萸、山药相须为用，更助益。肾固本之功，有不热不燥、补而不滞的特点；白术能提高机体免疫功能，对溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌有抑制作用¨ ，《本草求真》日“白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津，且其性最温，服之能健脾}肖谷，为脾脏补气第一要药也”。用黄芪补脾益肺，其能助卫气，固皮表，补中气，升清气，《珍珠囊》日其“治虚劳，补肺气，⋯实皮毛，益胃气”，现代研究l】‘。提示黄芪能显著提高机体非特异性免疫、体液免疫、细胞免疫功能，对多种病毒有抑制作用，可改善血液流变性，促进造血功能，还有强心、保肝、改善肾功能、抗应急、解毒、镇静、止痛等作用。上药共奏调补肾、肺、脾三脏功能。

3．化痰活血贯穿始终痰浊瘀血作为病理产物，埘机体的损害是多方面的 《医学正传》日：“气得邪而郁，津液稠粘，为痰为饮，积久渗人脉中，血为之浊(瘀)，此阴滞于阳也 血得邪而郁，隧道阻隔，或溢或结，积久渗出脉外，气为之乱，此阳滞于阴也。百病皆由于此”。明代儿科名家万全认为，人之为病十病九痰，倡导以治痰之方配伍活血化瘀之品。笔者经20年的临床实践，认为痰瘀伏肺是RRTI的鼠根，把化痰活血贯穿于治疗的全过程，方可取得满意疗效。感染期须用效专力重的理气化痰、活血化瘀药物，如半夏、胆南星、瓜萎、贝母、竹茹、桃仁、红花、川I芎之类，以期尽快控制感染，缓解症状。恢复期多用痰瘀同治的药物化痰祛瘀，常用的有桔梗、桃仁、山楂、红花、紫草、地龙、黄芪、桂枝、僵蚕、白茅根、大黄、香附、郁金、瓦楞子等，这些药物的共同特点是有化痰活血的作用，现代药理研究绝大多数有抗感染、抗炎及改善微循环的作用，临证可根据症状的不同选择相适应的药物。

讨论

RRTI的病理特点为本虚标实，本虚指正气虚，主要为肺脾肾功能虚损；标实指邪实，主要有风邪、痰浊、瘀血等，而痰瘀是贯穿在病程始终的病理产物，成为损伤人体正气、阻碍气机运行的主要因素，又是进一步推动疾病发展的重要病理环节，是RRTI缠绵难愈的重要病理因素 本虚与标实之间又是相互影响、相互作用的，正虚易感外邪、生湿、敛痰致瘀而使邪实，所谓“因虚致实”，邪实反过来又进一步耗伤脏腑之气，使正气更虚，形成恶性循环。在不同阶段，标本虚实主次不一，或重在标实，或重在本虚，或虚实并重。故治疗上须慎守病机，明察邪正消长变化，抓主要矛盾而灵活施治，做到药因证用，法随病变，祛邪务尽，补勿滋腻。扶正需调补肺脾肾，尤重补肾运脾；邪要注意彻底清除痰瘀伏邪，应将祛痰活血贯穿治疗始终，这是防治RRTI的关键之一。否则，只注重体质虚弱一味妄补，而伏邪未得彻底清除，一来伏邪继续伤正，二来滋补之药助邪滋生，使气机更加拂壅，一遇外邪侵袭便诱动伏邪，病即发作。

一般来讲，感染初期，外邪横行束缚肺卫，急需疏风散邪、宣肺理气；此时邪胜正未大虚，以驱邪外出为第一要务，固护正气只需生黄芪一味即可。在感染中后期，正气渐虚，仍应以驱邪为主，邪不去则正不安，切忌过早补益，免遭闭门留寇之患。恢复期标本兼治，以调补肺脾肾为主，祛除痰瘀为辅。补益须重视补肾固本，盖肾为人体阴阳之本，肾阴对机体起着滋养、濡润作用，肾阳起着推动、温煦作用，二者相互为用，维护着机体阴阳的相对平衡。补脾之法，贵不在补而在运，切不可一味追求滋补脾胃，当补中寓消，消中有补，否则偏补则易碍滞气机，峻消则易损脾伤正，犯“虚虚实实”之戒。对于内伏之痰瘀，化痰活血之品应贯穿始终，尤其当舌苔厚腻、舌质紫暗、睑下青紫时，当重用理气化痰、活血化瘀药物，如红花等。