桂枝芍药知母汤(《金匮要略》),方剂心得十讲-焦树德-第四讲 祛风、祛寒、祛湿的方剂-桂枝芍药知母汤(《金匮要略》)。中医人www.tcmer.com是以介绍健康知识为主,以推广中国传统医药为特色,包含医药卫生考试,培训的综合性医药门户网站。本文题目为方剂心得十讲-焦树德-第四讲 祛风、祛寒、祛湿的方剂-桂枝芍药知母汤(《金匮要略》),主要介绍“方剂心得十讲-焦树德-第四讲,祛风、祛寒、祛湿的方剂-桂枝芍药知母汤(《金匮要略》)”">
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方剂心得十讲-焦树德-第四讲 祛风、祛寒、祛湿的方剂-桂枝芍药知母汤(《金匮要略》)

  • 文章导读:方剂心得十讲-焦树德-第四讲 祛风、祛寒、祛湿的方剂-桂枝芍药知母汤(《金匮要略》)

           桂枝12克、白芍9克、知母12克、生姜15克、白朮15克、防风12克、麻黄6克、制附片6克、炙甘草6克,水煎两次,合在一起,分为3次服,每日1剂。
           本方主治风寒湿三气杂至痹阻经络,气血不通而致的全身关节疼痛,久久难愈,而身体尪羸、脚肿如脱、头眩短气、温温欲吐等症。方中桂、麻、防风温散风寒,芍药、知母和阴防热燥,生姜、甘草调胃和中。白朮配附子温经散寒,祛寒湿痹痛捷效。诸药共奏祛风寒湿、温经脉、止疼痛之效。书中所说「身体尪羸」即指关节肢体僵屈变形,不能自由活动,身作羸瘦衰弱,生活不能自理,几成废人而言。从仲景先师这一段精确简练的描述来看,本汤可用于治疗西医学中的类风湿性关节炎等关节肢体变形、骨质受损的疾病。
           自50年代后期,我即用本方随证加减,用于治疗类风湿性关节炎和强直性脊柱炎等病,常常取得理想的疗效。
           1974年左右,我在一次内科医生业务学习会上向全科医生作了「痹证辨治体会」的学术报告,其中也介绍了用桂枝芍药知母汤随证加减,治疗类风湿性关节炎的经验方。1981年我院李恒敏大夫在回答类风湿性关节炎患者来信时,开出了我的这张经验方,几个月后,人民日报注销了这个病人的感谢信,因而医院门诊和院部忙了起来,院领导责成我们成立了痹证研究组,专门开展了专科门诊和病房工作。我又把桂枝芍药知母汤和《和剂局方》的虎骨散合并起来进行随证加减,定名为补肾祛寒治尪汤,同时把具有肢体关节变形,骨质受损的痹证命名为「尪痹」。短短几个月我们小组就总结了「32例类风湿性关节炎的临床观察」。1981年12月在武汉市召开的「中华全国中医学会内科学会成立暨首届学术交流会」上,我以《尪痹刍议》为题,向全国中医同道宣读了我们的文章。1983年中华全国中医内科学会痹证学组采用了「尪痹」这一新病名,以补肾祛寒治尪汤为主商订科研处方,进行了300多例的临床观察,研制了「尪痹冲剂」这一治疗类风湿性关节炎的新药,经辽宁省本溪市第三制药厂批量生产,现已多次获奖并被评为国优产品而获全国优质产品银奖,畅销国内外,一直供不应求。今把我拟的补肾祛寒治尪汤介绍如下,以供同道们临床试用。
           组成:补骨脂9~12克,熟地12~24克,川断12~18克,淫羊藿9~12克,制附片6~12(用15克时,需先煎10~20分钟),骨碎补10~20克,桂枝9~15克,赤、白芍各9~12克,知母9~15克,羌、独活各10~12克,防风12克,麻黄3~6克,苍朮6~10克,威灵仙12~15克,伸筋草30克,牛膝9~15克,炙山甲6~9克,地鳖虫6~10克等,还可加用透骨草20克、寻骨风15克、自然铜(醋淬、先煎)6~9克。
           功能:补肾祛寒,化湿疏风,活瘀通络,强筋壮骨。
           主治:尪痹肾虚寒盛证。其中包括现代医学的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、结核性关节炎、大骨节病等有肢体关节疼痛变形、骨质损害的疾病。
           方解:本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减化裁而成。方中以川续断、补骨脂补肾阳、壮筋骨,制附片壮肾阳、祛寒邪,熟地补肾填精、养肝益血,共为主药。以骨碎补活瘀祛骨风,淫羊藿补肾阳、祛肾风,桂枝、羌独活、威灵仙搜散少阴经、太阳经及肢体的风寒湿邪,白芍养血荣筋,缓急舒挛,共为辅药。又以防风散风,麻黄散寒,配熟地可温肌腠,苍朮化湿,赤芍活瘀清热,知母滋肾清热,穿山甲通经散结,地鳖虫活瘀壮筋骨,伸筋草舒筋活络,松节通利关节,共为佐药。其中赤芍知母、地鳖虫兼具反佐之用,以防湿药化热。牛膝益肾并能引药入肾为使药。
           加减法:上肢病重者加片姜黄10克。瘀血明显者加红花10克、乳香、没药各6克,皂刺6克。腰腿痛明显者,可去松节、苍朮,加桑寄生30克、杜仲12克,并加重川断、补骨脂用量,吃药时再嚼服胡桃肉(炙)l~2个。肢体僵屈者,可去苍朮、防风、松节,加生薏米30~40克,木瓜9~12克,茯苓15克,白殭蚕9~12克。脊柱僵直、弯曲、变形者,可去苍朮、牛膝,加金狗脊40克、鹿角胶9克(鹿角片、鹿角霜亦可)、白殭蚕12克,羌活改为12克。关节疼痛重者,可加重附片的用量,并且再加草乌9克,七厘散(每次1克)随汤药冲服。舌苔白厚腻者,可去熟地,加砂仁5克、藿香10克。中运不健,脘胀纳呆者,可加陈皮、焦麦芽、焦神曲各10克。
           注意事项:(l)本方以治本为主,往往需服4~6周才出现疗效。(2)显效后,可将此方3剂研末,每次服3克,温开水(或加黄酒)送服,长期服用。
           用此方随证加减治疗尪痹,效果满意,并以研究「尪痹」为题招收了3批研究生,均取得了优良成绩。
           今简介有效病例,以供大家参考:
           任XX,男,48岁,工人,1971年10月28日初诊。
           主诉:关节疼痛、肿大变形、僵化,肢体不能自己活动已1年有余。
           病史:1970年9月间,因挖地道而长时间在地下劳动,一日,突然高烧40℃以上,继而出现左膝、左踝关节红肿疼痛,行走不便。虽经治约半年,但病情日渐加重。两手腕、食指关节亦相继红肿疼痛、变形、僵化,活动严重受限,晨起伸不开。两膝关节肿大、变形、疼痛不能自由屈伸,左腿较重。两踝关节肿大如脱。经某医学院某医院检查,诊断为类风湿性关节炎(当时血沉55毫米/小时),即转该院中医科诊冶,服中药80剂,症状未见改善,血沉增快(118毫米/小时,遂来我院就医。
           现症:除上述两膝、两踝及两手腕、指关节肿大、变形、疼痛、不能自由活动外,两锡髋节亦强直僵化固定成一种位置(大腿与躯干呈120度,不能屈伸),两肩、肘关节亦僵化不能活动,故来诊时需人背抬。有间断发热,身体畏冷,心中烦热,食欲不振,时有恶心,大便一日一二次,小便黄赤,舌苔白腻,脉象弦数。经我院放射科X线拍片,仍诊断为类风湿性关节炎。
           辨证:地下环境寒湿,久处其地而受风寒湿三邪侵袭致痹。寒湿最易伤肾,肾虚不能御邪,寒湿乘虚深侵,肾主骨,寒邪入骨,久久留舍,骨失所养,则可致骨质变形、节挛筋缩,肢体不能屈伸,脚肿如脱,温温欲吐,而呈现尪羸之状。脉证合参,诊为尪痹。目前虽有标热之象,但实质仍为寒。
           治法:补肾祛寒,散风活络。
           处方:补肾祛寒治尪汤加减。
           制附片10克、骨碎补12克、桂枝10克赤、白芍各10克、麻黄6克、知母10克、防风12克、威灵仙12克、白朮10克、炙山甲10克、生姜10克、甘草6克,水煎服,6剂。
           药后诸症均减轻,仍守上方又加伸筋草30克,嘱可常服。至1972年3月10日来诊时,已能自己行走,不用扶杖。两手腕及指关节虽仍有变形,但可用力活动,手按之亦无疼痛,膝关节尚有肿胀,于上方加黄芪30克。 3月17日已能骑自行车上街,仍守上方服。
           1972年5月3日来诊时,食欲很好,仅腕、背、踝部有时发胀,偶有轻痛,腕、指、膝、踝关节虽外观尚变形,但均不影响活动。先后共诊22次,服药11O多剂,病情已稳定,改用粉剂常服,处方如下:制附片45克,骨碎补54克,川断60克,桂枝36克,赤、白芍各60克,知母36克,防风45克,苍、白朮各30克,威灵仙120克,麻黄36克,细辛12克,松节45克,伸筋草120克,炙山甲36克,地龙45克,皂刺21克,泽泻30克。共研细末,每服3克,每日2次,温黄酒送服。
           1973年1月27日来诊,膝肿消退,关节明显变小,仍守上方,加归尾36克、焦神曲30克、片姜黄30克、红花36克,改川断为90克,为细末服。1973年5月29日,四肢功能明显好转,可以自由蹲下、站起,站立1小时多也不觉疲累,能骑自行车跑十几公里。脉亦较前和缓有力,舌苔正常。惟在腕及踝关节尚有轻痛。仍予原方以资巩固。
           1975年夏天造访,已全天班工作年余,腕指、左膝关节外形虽未完全恢复正常,但能活动、能工作,无痛苦。
           1979年夏季又约他来复查,血沉13毫米/小时,类风湿因子仍为阳性。但一直上全天班,并能胜任比较繁重的工作。
           1986年我们的研究课题《尪痹的临床机理与实验研究》又被列为国家「七五」攻关课题,并荣获国家中医药管理局科技进步奖三等奖,同时又研制了「尪痹复康Ⅰ、Ⅱ号」第二代治疗类风湿性关节炎的新药,此成果已转让给辽宁本溪第三制药厂,正在报批新药,不久即将问世。
           补肾祛寒治尪汤不但治疗类风湿性关节炎有效,而且对强直性脊柱炎、结核性关节炎均有良好效果,我正准备用此汤对大骨节病,氟骨病等的治疗,进行临床与实验的观察研究。

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