方剂心得十讲-焦树德-第三讲 发散、和解、表里同治的方剂-桂枝汤

       桂枝9克、白芍9克、炙甘草6克、生姜9克、大枣1枚，以上五味，用水约500毫升，煎取200毫升，第二煎用水350毫升，煎取200毫升，两次共煎取药汁约400毫升，分为两次温服。服药后约半小时，喝热稀粥一小碗，盖被令全身微汗出。如过3～4小时，仍无汗出，再取药如前。如仍不出微汗，则再煎一剂，缩短服药的间隔时间，药服法如前，直至出微汗而病解。如服一次即微汗出而病解，则停服后面的药。注意，出汗时不可令大汗出如水洗，如此则病必不除。一定要令全身漐漐微汗出，病方能解。这是使用桂枝汤须要注意的事情。
       本方主要用于外感风寒表虚证，证见头痛发热，自汗出，恶风寒，鼻鸣干呕，舌苔薄白，脉浮兼缓和之象。
       外感风寒表虚证，是因风寒之邪从皮表侵入人体，但由于营卫不和，阳不能卫外，营不能内守，故自汗出而病不解。外邪搏于肌表而致头痛、发热、脉浮。肺主一身之表，肌表受邪，肺气不宣故鼻鸣。胃气不和故干呕。用此方解肌、疏风、调和营卫，其汗自止，诸症自愈。
       本方用桂枝辛温可入透营分，和营散邪为主药；辅以白芍护营固里。二药同用，一散一收，营和则邪外出，邪出则卫自密，营卫调和，则汗自止。佐以生姜辛散以助桂枝达邪外出，大枣味甘以助白芍和营养阴；使以甘草甘缓调和百药，使诸药共达解肌发表、调和营卫之效。 本方加重桂枝为15克，名桂枝加桂汤，治奔豚气从小腹上冲至心下疼痛堵闷，发作欲死。一方为本方加紫肉桂3～5克，亦名桂枝加桂汤，治症相同。我常用此方（桂枝汤加紫肉桂）随证加减，治疗奔豚气病，效果甚佳。例如一男性患者，右胁隐痛，胃脘部发堵，食欲不振，自觉有气从小腹部上冲至胃脘部而致胃脘疼痛，胸胁憋闷气短，十分痛苦，曾在北京某大医院诊治二年多，未能确诊，亦未治愈。痛剧时曾注射杜冷丁，亦不见效。我拟方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草5克，生姜5克，大枣4枚，紫肉桂4.5克，柴胡10克，皂刺6克，白蒺藜12克，红花10克，半夏10克，水煎服。服后小腹部之气不再上冲，经服药30多剂而诸症痊愈。
       在本方中加附子6～10克，名桂枝加附子汤。原用以治疗太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者。我常以此方随证加减，用于治疗卫阳不固漏汗不止之证，每获良效。例如1973年治一女患者，无论春夏秋冬，每日皆全身汗出，内在须每日更换，虽夏日暑天亦不敢穿单衣，并须戴帽子，虽处密室亦觉有风吹入体内，而感觉不适。食纳尚可，小便少，月经正常，舌苔薄白，脉象濡软。西医院有的诊断为植物神经功能紊乱，有的诊断为神经官能症，治疗均无效果。我用桂枝加附子汤加减如下：桂枝10克，白芍12克，生甘草5克，大枣4枚，制附子9克，浮小麦30克，锻龙、牡各20克，山萸肉12克，水煎服。共进20余剂而痊愈。
       本方加锻龙骨、锻牡蛎各30克，名桂枝加龙骨牡蛎汤，此为《金匮要略》治疗男子失精、女子梦交的方剂。我常用此方随证加减，治疗遗精、阳痿，每收良效。例如一男子，患腰酸腿软，遗精每周二三次，阳痿早泄、自汗盗汗，精神倦怠，已经一年多，久治未愈。观其面色晦暗，察其舌尖微红、苔薄白，脉象沉细尺弱。处方如下：生熟地各12克，山萸肉10克，茯苓15克，泽泻10克，丹皮10克，桂枝10克，白芍12克，生姜3片，大枣4枚，甘草5克，五味子10克，制附片5克，生龙牡（先下）各30克，远志10克。水煎服，共进月余，诸症痊愈。
       注意，风寒感冒属恶寒、身热、无汗、表实证者忌用。
       葛根汤
       葛根12克、麻黄9克、生姜9克、桂枝6克、白芍6克、炙甘草6克、大枣4枚，水煎温服，覆被取微似汗出。
       本方主用于治疗伤寒太阳病，项背强几几，无汗恶风者；或太阳与阳明合病，必自下利或兼发呕者。凡外感风寒表证，头项强痛波及项背亦僵硬酸楚，脉浮无汗，恶风，下利或呕者，均可服用。
       本方实为桂枝汤加麻黄、葛根。加麻黄配桂枝而发太阳经之汗，以散风寒而解表，君葛根于桂枝汤中，而解阳明经肌表之邪，以除项背强几几。因太阳已与阳明（项背强几几、下利、呕均已属阳明）合病，知风寒之邪较重，用药亦不能只治太阳，而着眼在阳明，以防邪气内侵，故本方以葛根为主药。前人有「轻可去实，麻黄、葛根之属是也」的记载。本证为表实证，故加葛、麻二药于桂枝汤中以去其实，名曰葛根汤而不叫桂枝加麻黄、葛根汤，其方义自明。
       本方去麻黄，名桂枝加葛根汤，主治太阳病，项背强几几，反汗出恶风者。
       本方去麻黄加半夏，名葛根加半夏汤，主治太阳阳明合病，不下利，但呕者。
       本方加黄芩，名葛根解肌汤，主治发热恶寒，头痛项强。伤寒、温病皆可使用之。如口渴、脉数者，可去桂枝，加薄荷、银花、生石膏。
       我常用此方加减，治疗颈椎病、肩周炎（五十肩）表现为后头隐痛、项背牵强、肩臂疼痛酸麻等症者。我组方如下：葛根15克，桂枝12克，麻黄5克，片姜黄10克，赤芍12克，生姜2片，羌活10克，红花10克，茯苓15克，附子6克，炙甘草5克。水煎服。请试用。
       对于急性肠炎以及细菌性痢疾初起时出现发热、头痛、恶寒、下利或兼里急后重、脉浮数而紧诸症者，我常用本方加重葛根、白芍为各15克，加木香9克、黄芩6克、黄连6克。
       以上两方为我临床常用的方剂，确有佳效，请参考试用。