方剂心得十讲-焦树德-第三讲 发散、和解、表里同治的方剂-小柴胡汤

       柴胡12克、黄芩9克、人参5克（或党参9～12克）、甘草6克、半夏9克、生姜9克、大枣4枚，水煎服。（本方用量参考了北京中医药大学试用教材《方剂学》）
       本方主治伤寒、中风邪入半表半里而出现的少阳证。其症状为：往来寒热，胸胁苦满，食欲不振，心烦喜呕，口苦咽干，目眩，或胁下痛，或腹中痛，或渴，或利，或咳或悸，小便不利，耳聋口苦，舌苔薄白，脉弦。并能治疗妇女产后发热，或经期感受外邪，热入血室，以及疟疾、黄疸等。
       少阳经居人体半表半里之分，邪入少阳经，乃由表而传入，不可用汗、吐、下法治疗，治宜和解，勿令邪气传里。方中取柴胡升阳达表，散半表之邪为主药；黄芩降泄退热、清半里之邪为辅药；半夏和胃降逆止呕，人参（党参）、甘草味甘和中，补气扶正，以助抗邪外出，和解转枢，使邪气不得更传入里，共为佐药；生姜、大枣辛甘合化，以和营卫而助和解营卫之功，为使药。
       我曾治一女成年病人，症状为胸胁满胀，胃脘堵闷，食欲不振，口苦耳鸣，下午低热，有时恶心，二便正常，月经正常，舌苦薄白，脉象右手滑中带弦，左手弦。病已近2个月，经西医院检查，诊为低热待查。询其病史为在一次感冒发烧时，自购一些治感冒药服了几次，热渐退即上班工作，二三天后下午仍发热，并且症状越来越多，曾到几家医院诊治未效。据此症状结合脉象、病史，诊为少阳证。虽然有心下堵闷，但问其无用下法的病史，故知不是结胸，也不是痞证。仍投用和解少阳之法，以小柴胡汤加减。处方如下：柴胡12克，黄芩10克，半夏10克，生姜3片，炙甘草3克，枳壳10克，枳实6克，瓜蒌30克，川连5克，桔梗6克，水煎服。进5剂病去大半。再以上方去枳实，加陈皮10克、生麦芽10克、香稻芽10克，又进4剂而痊愈。
       1972年时还治一男性中年病人，主诉为反复发作性发高烧已近2年。每于发烧时先感发冷，继则发热，并咳吐血痰，体温高达39℃以上，共烧3～4天或1周，用抗菌素治疗2～3天，即可退烧。但过7～10天则仍发作如前。如此反复发作已近2年。虽经多个医院多次做心肺等多种检查，均未见异常，亦未能治愈。本次来就诊时，已是发作后的第六七天，自觉又要发作。舌质、舌苔均未见异常，腹部无积聚，脉象双手均弦。据其定时寒热，六脉皆弦，知为邪据少阳之证。邪久郁化热，每于发热时，热邪扰血，故咳吐血痰。四诊合参，诊为少阳郁热之证。治用和解少阳、清热凉血法。以小柴胡汤加减。柴胡22克，黄芩12克，半夏9克，党参12克，地骨皮12克，青蒿12克，白薇12克，生地12克，白芨9克，水煎服，初诊投3剂。
       方中以小柴胡汤和解表里，调和营卫；又因病久多次发热而伤阴，故加青蒿以清深入骨间、阴分之邪，引邪外出；白薇凉血清热，治发热定时；地骨皮清泻肺火以止咳血；生地甘寒益阴。凉血降火以清热止血为佐药；更以白芨入肺，活瘀止血，作为使药。
       二诊时，情况良好，已距上次发作十余天，一直未再发作，六脉弦象渐退，仍投上方，减柴胡为12克，再服3剂。又过8天后追访，病已痊愈，未再发烧。又过半个多月，再去家中随访，一直未再复发，也没有欲发病的感觉，正常上班，精神健旺。
       本方在临床上很常用，我曾以本方随证加减治愈过不少疑难病证。例如痎疟（长期的定时发热）、瘅疟（定时发热不恶寒）、牝疟（定时发冷）、过敏性休克（表现有少阳证者）及急、慢性肝炎等等，不去一一介绍，清查看各中医药杂志及拙著《从病例谈辨证论治》书中所附病例。
       少阳证如出现口渴者，可去半夏，加天花粉9～12克以生津止渴。如心中发烦而不呕者，可去半夏、人参，加全瓜蒌以荡郁热。呕逆重者，可加重生姜，再加陈皮9克以理气散逆。咳嗽者，可去人参、大枣、生姜，加五味子3～6克以合肺气，加干姜3～6克以散肺寒。若不渴外有微热者，去人参加桂枝9克，温覆取微汗。口渴思饮，齿燥无津，加生石膏3o克（先煎）以清胃火。下午低热加青蒿9～15克、地骨皮9～12克、白薇10克，把人参改为沙参。腹中痛者，去黄芩，加白芍9～12克合甘草以缓急止痛。胁下痞硬，心下满闷，可去大枣，加生牡蛎20～30克（先煎）以软坚散结。胁下痛者，加青皮9克、白芍12克、白蒺藜10克以平肝火。心下悸动、小便不利者，去黄芩加茯苓10～20克以淡渗利水。两侧头痛或偏头痛者，加川芎9克、菊花10克以散郁除风。兼有黄疸者加茵陈10～20克、车前子9～12克利湿导热。兼有里实而大便秘结或潮热大便下利不畅者，可加芒硝6～10克以和解攻里。
       我治疗慢性肝炎，症见胁痛（隐痛、胀痛、刺痛）、脘闷、食欲不振、饭后迟消，大便或清或不利，生气则症状加重，肝功检查时好时坏，或谷丙转氨酶单项高者，常用本方去人参、生姜、大枣，加炒川楝子10克、白蒺藜10克、红花9克、皂刺6克、泽泻10～20克、炒莱菔子10克、焦四仙各9克、片姜黄9克，每周6剂，服4～6周，每收满意效果，有效可以继服。肝功不正常者，最好每服1个月查一次肝功，连查3个月，以观察疗效。
       本方合桂枝汤名柴胡桂枝汤，可治寒热交作，寒多热少，或但寒不热，定时发作。本方合白虎汤名柴胡白虎汤，治寒热交作，热多寒少，或但热不寒，定时发作。本方去半夏，加当归、白芍、大黄名柴胡饮子，用于治疗肌热、蒸热、积热，汗后余热，脉洪、实、弦、数者，亦治疟疾。本方合平胃散同用名柴平汤，可治湿疟，身痛身重，寒多热少，舌苔厚腻，脉濡滑或弦细乏力。
       近些年来也常用本方随证加减，用于治疗急性泌尿系感染（去人参，加黄柏9克、五味子9克、茯苓20～30克，猪苓10～20克、泽泻15克、萹蓄10～15克、车前子10克（布包）、滑石块9～12克）、急性胆囊炎（去人参、大枣，加茵陈10～15克、枳实10克、郁金10克、元胡9克、焦槟榔10克、川楝子10克、酒军3～5克）、急性支气管炎（去人参加桔梗6～9克、前胡10克、苏子10克、紫菀12克、杷叶12克）等。总之选用本方要以有少阳证为准，无少阳证者，不可用。
       日本医家大冢敬节氏，曾用小柴胡汤加牡蛎，治愈多例圆形脱发症，快者1个月有效，慢者一年半治愈，禁服砂糖，尽量多食小鱼骨和蔬菜。他还用小柴胡汤合牛黄丸治愈了不明原因的高热。均资参考。 本方去人参、甘草，加白芍9克、枳实9克、大黄6克，名大柴胡汤。主治少阳、阳明合病。症见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬或心下满痛，大便秘结，或协热下利，大便不畅，舌苔黄厚，脉象弦而有力等。
       近些年来有些医院以本方加减（去半夏，加木香、元胡、胡黄连、芒硝、蒲公英、槟榔等）用于治疗急性胰腺炎、急性单纯性肠梗阻等，取得了较好的效果。
       今附小柴胡汤原方的煎服法，以资参考。「以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。」