掌握用量是提高疗效的关键

　　在“973计划中医理论专题2011年度交流会”上，来自吉林的医生小李连续听了两天的会议。他说，奔波于三个会场一点都不累，他最关注的是如何提高疗效。

　　“把握量效关系对于进一步提升一个医生的水平很重要，经过反复训练的医生对于中医理、法、方、药的运用基本不成问题，而难点就是如何掌握药物用量，使其发挥最大作用同时又不超越安全这条底线。”“973”项目首席科学家，中国中医科学院首席研究员、广安门医院副院长仝小林的话讲到了小李医生的心坎上。

　　量与理法方药一样是辨证论治的重要组成部分

　　除辨证论治准确外，药物用量是影响疗效的决定因素。因此，危急重症，用量要足，慢病轻病，小量调治。仝小林说，很多急危重症治疗效果上不去，关键的原因就是量没有用到位。

　　实际上，从张仲景时代至后世，治疗疑难危重症基本都需要用重剂。温病学家吴鞠通虽擅以轻剂宣通开化治疗温热病，所创名方银翘散等是以轻灵为特点，然其治疗急病重证，仍擅长重剂猛剂；他曾以八两桂枝治疗先暑后风，大汗如雨，恶寒不解，服半剂即愈。近代名家岳美中，其临证用量以平和为主，但治疗尿路结石，金钱草一般用至60克以上，多者达210克。

　　仝小林说，“很多人都说我的特点是用量大，主要是因为急危重难的病人需要重剂起沉疴，所以给人们留下了这种印象。我用大剂量治疗疑难重症其实是有依据的，那就是《伤寒论》，我实际上是在用经方本源剂量治疗的。”

　　说到经方本源剂量，汉代经方1两不等于现在的3克，对此，仝小林一直在不同的场所呼吁。他通过文献考证、药物实测、用药安全探讨、经验总结等方法研究经方本源药物剂量，证实经方1两折合13.8～15.6克之间。这一结论北京中医药大学傅延龄教授已进行了科学缜密的论证。

　　“可以肯定的说，很大一部分临床医生用经方的剂量有误。”仝小林表示，“但这并不是说我就强调大剂量，实际上我更强调的是合理用量。沉疴痼疾，需要用重剂就用重剂，平和的病，不需要用重剂，就用小剂量，而不是一味使用大剂量。”

　　因病、因证、因方、因药的不同而用量

　　仝小林指出，合理用量有四个基本原则，即：因病施量、因证施量、因方施量和因药施量。

　　不同的疾病使用不同的药量，西医也是如此，这是因病施量。如阿司匹林用于解热、镇痛，抗风湿及胆道蛔虫病用量均不同。而对于中药来说，半夏一两降逆止呕，二两安神催眠也属于常识，危急重症，必须药力足够方可击退病邪。而轻缓之病或慢性病稳定期，邪气不盛，予平和之量调治即可。

　　中医的证，包括症状、证候、患者年龄、体质、性别等。如大小青龙汤，因表症轻重不同，故麻黄用量不同。而证候不同，用量亦不同。危重证候，用量宜重，平和证候，用量可平。同时，患者的体质、年龄等因素也会影响临床用量。一般，中青年、体质强者，用量可大；而年老体衰、妊娠妇人及幼儿，用量宜轻，也正是因此，因证施量是中医的特色。

　　“治疗疾病也要因方施量，不同剂型，用量不同。”仝小林说，“一般汤剂用量较大，散剂次之，丸剂用量相对最小，煮散约为汤剂用量1/2~1/3，丸剂或服散约为汤剂用量1/10。”所谓：“汤者，荡也，去病最速，丸者，缓也，舒缓而治之。” 

　　张林是仝小林教授的一位患者，初诊的时候，用大剂量的汤剂治疗，黄连、黄芩这些药用到了30~45克；治疗了2个多月后，血糖、血脂下降得很明显，基本快达标了。这时候，就把汤药改成了水丸，黄连、黄芩等药的每日用量仅3~5克，用量大大地减少了，但是也能够长期保持稳定。这就是根据剂型改变用量。 

　　大剂量用药的前提是追求疗效

　　大剂量用药并不是不假区分地强调峻猛奇险，出奇制胜，而是在特殊情况下超常规应用，其首先追求的是疗效，从这个角度讲，大剂量其实也是合理用量的范畴，仝小林说。

　　剂量的大小均有其适用范围，关键在于合理施用，但大剂量用药却是合理用量的难点。仝小林表示，其主要原因有两方面：一是国家药典的约束；二是长期以来形成的小剂量用药习惯，使不少临床医师难以体会和掌握大剂量用药。

　　其实，大剂量用药也并非贯穿临床治疗始终，而是短时期内的大剂量应用，病情缓解后即减为常规用量。古人在运用重剂、猛剂以及毒剧药方面也已积累了较为丰富的经验，在一定程度上提示了大剂量用药的安全性。

　　临床的实践证实，有时候大剂量的确能够见奇效，但科学不能用个案来证明，为了证明量效之间的关系，江西中医学院王跃生、徐国良教授进行了复杂的实验研究。

　　剂量到底该怎么使用，目前仍然是一个课题，“我们的研究还只限于经方，中药复方药物配伍复杂，其剂量阈的内涵可能比化药更加复杂，不仅需要药理、药化等方面的实验研究，也需要临床的不断摸索与验证，是需要我们长期探索与实践的内容”，仝小林说，“但量效关系必须受到重视。”