浅议伤寒与温病

    自温病学从医林之中独树一帜以来，一直存在着“伤寒”与“温病”的争论。

　　伤寒与温病的区分取决于症状反应

　　明清时期，一些温病学家在没有搞清楚温病和伤寒区别的情况下，便主观认为“伤寒是伤于寒邪”，“温病是伤于温热之邪”。

　　其实，中医辨证论治所说的证，是人体感受风寒暑湿燥火等外邪后与人体正气相争所反应出的症状、证候来判断，而不依据感受的是什么外邪，因感受寒邪后，可反应出寒证，也可反应出热证；感受了热邪也可反应出寒证或热证。而温病学派特别注重病邪的作用，如吴又可在《温疫论》中指出：“疫者，感天地之厉气”，“此气之来，无论老少强弱，触之即病。”叶天士在《外感温热病篇》中谓：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，“热邪不燥胃津，必耗肾液”，“风挟温热而燥生，清窍必干，湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”等等。温病学派多认为温热病中的各种变化，主要是由感受温热病邪的性质所决定，而多忽略人体与病邪的斗争的反应。中医学研究“病邪”，则不能离开临床，不能离开“证”，必须遵循“从辨证中来到辨证中去”的原则。换句话说，是“证”决定“邪”，而不是“邪”决定“证”。

　　《伤寒论》中伤寒，广义者包括温病、杂病，狭义者单指伤寒。《难经·五十八难》：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有温病，有热病。”前一个伤寒是广义的，而后一个伤寒是狭义的。对于温病的概念，张仲景《伤寒论》第6条说：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”这是简单明了的判断方法，即以症状特点而不是以感受何种六淫之邪来判定。

　　《伤寒论》六经辨证涵盖温病

　　六经实质问题是长期以来各位医家争鸣的焦点，诚如恽铁憔在《伤寒论研究》中所说：“《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经。”中医治病规律是“辨证治疗”或“随症治疗”，根据人体患病后的症状而用相应药物治疗，是调节机能疗法。庞祝如教授将其归纳为三点：一是非特殊性，即几乎所有疾病都可适用；二是注重病人生理机转的促进，而不直接消除病原和症状；三是整体性，即照顾到病人整体的生理机转，根据全身证候而采取相适应的综合疗法。根据机体抗病的生理机转的反射性现象，给予相应的扶助和调节，使机体恢复正常。冯世纶教授总结为：于患病人体一般的规律反应的基础上，而适应整体，讲求疾病的通治方法。最能体现中医这种治疗规律的，就是仲景的《伤寒论》。

　　根据人体患病后的反应情况，中医分为阴、阳、虚、实、寒、热、表、里八大类型，即八纲分类。如《汉书·艺文志》记载：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之以平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”《汤液经方》亦载：“大青龙汤，治天行、表不解”，“小泻脾汤，治……里寒外热。”八纲辨证理念早于《伤寒论》六经辨证。由《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外（表）。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，若不了了者，得屎而解。”张仲景在八纲辨证之表、里理念基础上，加入了半表半里病位理念，由此创建了六经辨证体系。所谓表、里、半表半里三者，是疾病病位相对而言，均属人体患病后，出现的症状在病位的反应。所谓阴、阳、寒、热、虚、实六者，均属病情的反应。病情必反应于病位，病位亦必因病情的反应才表现出来。故表证、里证、半表半里证必伴有或阳、或阴、或寒、或热、或实、或虚的病情反应，同理则所谓阴证、阳证、寒证、热证、实证、虚证亦必伴有或表、或里、或半表半里的病位反应。

　　有人认为《伤寒论》是治伤于寒邪之“伤寒”，不治伤于温热病邪之“温病”或内伤杂病，是没有真正理解《伤寒论》精神。实际上，仲景以六经赅百病，无论外感、内伤，还是温病，皆不出六经范畴。故柯琴提出“六经钤百病”的观点，徐大椿亦说：“医之学问，全在明伤寒之理；伤寒理明，则万病皆通。”笔者认为：六经理明，万病理通。

　　《伤寒论》中广义温病

　　《伤寒论》第182条：“阳明病外证……身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”这里的外证是有别于太阳、少阳的外证、表证，即第6条所说的温病。《伤寒论》第197条：“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明……太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，就是发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”所谓太阳阳明，就是太阳阳明合病、并病，亦当属温病。治疗太阳阳明合病的方剂，如葛根汤、葛根芩连汤、麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤、大青龙汤、越婢汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤、桂枝二越婢一汤、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤等，实际是治疗温病之方。故陆九芝说“伤寒有五，传入阳明遂成温病。”又说：“温病之病本隶于《伤寒论》中，治温病之方，并不在《伤寒论》之外。”柯韵伯亦提出“温病证治散见于六经”、“阳明为成温之薮”观点，指出：“温病者，阳明也”，“病之始自阳明者为温，则邪自太阳已入阳明者亦为温。”他还分析了一些温病学家的经验方，认为皆不外《伤寒论》的阳明方。如杨栗山的治温疫十五方，“特将僵蚕、蝉蜕之不担重任者加入芩、连、膏、黄方中，使人看似杨氏新方，而又不知不觉已暗将《伤寒论》方参入。”认为温病学家学说虽多，实际上不过是将他经或他证之名来代替阳明之实而已。而事实上，在温病中所运用的许多方剂，都同伤寒方剂有着密切的关联。如凉膈散源自栀子豉汤；化斑汤源自白虎汤；新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤源自大、小、调胃承气汤；加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤源自炙甘草汤；少阴病的黄连阿胶汤就是后世温病滋阴清热基础等等。

　　某些温病学家声称“跳出伤寒圈子”，实际上并未离开这个基础，而是结合医疗实践所提出的新问题，加以创造性发展，如辨舌验齿、观察疹蓓以及创立一些疗效稳妥的方剂等，而且还在理论上有新突破如创立了卫气营血和三焦辨证，也功不可没。