论“上下交损,当治其中”

整体观念是中医学的主要特色之一,人体是一个统一的有机整体,脏腑之间存在着生克制化的关系,维持着一个动态的平衡,使得阴平阳秘,生生不息,如同刘完素所言:“亢则害,承乃治,制则生化”。当脏腑生克制化关系出现异常的时候,阴阳也失去平衡,百病由生,而且往往一脏有病,牵及他脏或多脏,以致病者证候纷繁复杂,医家彷徨无措。此种形势,究竟当如何应对呢? 我们先从一则医案谈起:在《名老中医之路》中,记录有施今墨先生一则医案,患者“上呕血,下便血,病情凶险”,前医均以止血为主,无明显疗效,先生沉思:“中医理论,上病取其下,下病取其上,呕血宜降,便血宜升,而今上下俱病,升降均不相宜,当如何处置?”最后先生认为:“上下俱病当取其中,补中之药以吉林野山参为最佳。”于是嘱咐患者家属购“老山参60 g ,微火炖煮,频频饮服,不拘次数。一昼夜,呕血便血均止,人也清醒”。[1 ]纵观此案前后之巧思妙着,足以启迪后学。施今墨先生面对错综复杂和上下掣肘的病机,采用了“上下俱病当取其中”的治法,此可谓是应对多脏同病、证候纷繁的最佳选择,但此治法并非施今墨先生的个人创见,而是中医学两千余年实践和思辨积淀的结晶。

《灵枢·终始》云:“病在上者取之下,病在下者高取之。”《素问·五常政大论》也载:“病在上,取之下,病在下,取之上。”此即“上病下治”和“下病上治”的理论依据,可是倘若“上下俱病”当如何?《内经》并无明文记载,但是《素问·五常政大论》曰:“根于中者,命曰神机,神去则机息”。《素问·太阴阳明论》指出:“脾者土也,治中央”。这些散在的论述已经揭示出脾在人体中的重要地位。

上下俱病取之中焦的明确论述出自清初叶桂《临证指南·卷一·虚劳》,文中指出“上下交损,当治其中”,这是叶氏颇具特色的学术观点,也是重要治则之一。叶氏主张上下俱见
虚损病证,应重视后天之本,调治中焦脾胃,在“治法”范畴中,可视为具有战略性的创新思想。这一治法的历史渊源,除却《内经》之外,尚可追溯至“金元四大家”之一的李东垣,李氏《脾胃论》的核心是“脾胃内伤,百病由生。”这与《内经》中讲到的“有胃气则生,无胃气则死”的论点有异曲同工之妙,都十分强调胃气的作用,对临床诊断和治疗有很强的指导意义。李氏认为脾胃属土居中,与其他四脏关系密切,不论哪脏受邪或劳损内伤,都会伤及脾胃;同时,各脏器的疾病也都可以通过脾胃来调和濡养、协调解决,提出“治脾胃之所以安五脏”。明末张景岳在《类经·论脾胃》中则从另一个侧面强调“治五脏以调脾胃”,同时认为“脾胃为脏腑之本,故上至头下至足,无所不及……”,暗示脾胃致病和传变的广泛性。李东垣和张景岳的思想从两个不同的侧面论述了脾胃在五脏中的特殊地位,二者具有互补作用,并不矛盾,正确体现了中医学对五脏认识方面的整体观和辨证观,既重视一般性,同时强调特殊性。

和张景岳同时代的周慎斋医术高超,强调整体效应和辩证施治,提出“五行制化”和“固体清源,调补脾胃”两大论点,《慎斋遗书·卷二·辨证施治》云:“诸病不愈,必寻到脾胃之中,方无一失, ⋯⋯治病不愈,寻到脾胃而愈者颇多。”认为慢性久病多宜从脾论治,治其根本,标象自愈。清代尤在泾指出:“欲救阴阳之和者,必求之于中气”。使中焦得以四运,从阴到阳,从阳到阴,俾营卫调和,阴阳适中,疾病自然向愈。

综合古代医家的论述,脾胃在五脏中的重要性是基于其输布谷气、交通上下和灌溉四旁,生气因而不竭,四脏皆能安和。若中气失运,水精不能四布,精微难荣他脏,随之诸恙蜂起,百病由生,上下交乱。

嘉庆、道光年间的王旭高治病,善用五行生克之理论,以调整脏腑,使其达到平衡。其《环溪草堂医案·虚损》载一医案:“赵某,血不养心,则心悸少寐。胃有寒饮,则呕吐清水。虚火烁金,则咽痛。肝木乘中,则腹胀。此时调剂,最难熨贴。盖补养心血之药,多嫌其滞。清降虚火之药,又恐其滋。欲除胃寒,虑其温燥劫液。欲平肝木,恐其克伐耗气。今仿胡洽居士法,专治其胃。以胃为气血之乡,土为万物之母,一举而三善备焉。请试服之。党参、白术、茯苓、半夏、枣仁、扁豆、陈皮、怀山药、秫米。”此系一例五脏交病、虚实兼见、寒热
夹杂之虚损案,王氏从“专治其胃”立论,抓住“胃为气血之乡,土为万物之母”之要领,燮理中焦,使胃和则卧能安寐,升降调而转运得所,生长之机自复。且补土既可御肝木之侮,
又能生金以制木,从而使土无所侮,金有所恃,此理偏就和之法,也实本乎叶桂“上下交损,当治其中”的治法。

从古今医家的论著和实践中,我们不难发现:治脾治中能治其本而调养上下,也足见叶桂论述源于实践,至今仍有指导意义。脾主运,胃主纳,脾赖气的推动而中运,胃需津液方能消谷,对于具体选方用药,宜从病人实际出发,或益气或养阴,或兼而施之,以恢复脾胃的正常生理功能为宗旨,气阴复则脾胃气旺,水谷精微四布,机体生机渐旺,而良效自然可期。