久治不愈外感咳嗽的治疗探析

　　细审寒热  勿以寒作热

　　《内经》有云“形寒饮冷则伤肺”。外感咳嗽大多是由感受寒邪所致，诚如焦树德教授云“临床上外感咳嗽比内伤多见，外感咳嗽中又以风寒咳嗽最多见。”临床医生常以白痰为寒，黄痰为热定论。笔者认为，其实不然，如痰黄易出，质稀，则也是寒证。白痰如果较稠，难以咯出则也是热证。当需四诊合参，不可盖棺定论。临床医生碰到咳黄痰病人时往往不细察其证，轻率使用黄芩、桑白皮、南星、栝楼之类治疗。而市售止咳糖浆之类多是滋润寒凉之品，于寒证不符。用之，即使能够止一时之咳，但凉遏滋润致寒留不散，必然导致久咳不已。同时临床经过大量西药抗生素消炎处理的病人，往往出现咳嗽、吐大量白色泡沫痰等症状，此时可以用小青龙汤，有热象，可以加石膏。

　　须审虚实  勿忘其虚

　　外感咳嗽实证是其常，虚则是其变。临床上有些年老体弱病人得外感咳嗽常出现上实下虚之证，上见痰多，胸闷，咳嗽；下有肢冷，便溏，浮肿等。张景岳云“肺为气之主，肾为气之根”。平时肾气不足，一得外感咳嗽，此时如果不扶正，病也常常不解。孙思邈立苏子降气汤一法治喘，移治这种咳嗽效果也很理想。笔者认为，此方可看作是半夏厚朴汤去茯苓加当归、肉桂、前胡，因此临床常见这种病人有咽喉不利的症状。现代著名中医张琪教授用小青龙汤治疗老年病人外感咳嗽常常加仙灵脾、枸杞、肉丛蓉等。上海颜德馨老中医云“小青龙汤为宣散之剂，温阳之力尚嫌不足……惟有加入附子一味，温扶阳气，使邪正对峙之局改观。”临床可供参考。

　　当审夹杂  勿忘兼证

　　临床上外感咳嗽病人常常夹有痰饮，甚至干咳也常常是由于痰饮所致。医家往往认定干咳就是肺燥，不予化痰。干咳常常见于小孩、年轻人，始终无痰，或者痰深难出，咽喉干痒，甚至还见到口干，此种咳嗽医家大多按照润肺之法治之，临床往往效失参办。不效者，细审其病，往往见舌苔白腻，脉滑，口干不欲饮水，更明显者可以见到便溏等。这种咳嗽是由于痰饮内阻，津不上承而致口干咽燥。一些外感咳嗽的内因还是痰饮，观仲景将咳嗽痰饮列为一篇就可知。著名老中医赵锡武亦强调“始终重视治痰”。治疗也当尊仲景治疗痰饮之法以温药合之，可用六安煎、金沸草散随症加减。常常也加当归、鲜梨、桔梗、枳壳、白芥子、紫苑、枇杷叶等。《经方传灯》亦记载一病例用苓甘五味姜辛加半夏杏仁汤治愈。

　　外感咳嗽病人有些兼夹气滞者，未予理气，常久治不愈。仲景有“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”言气滞者需理气，此种病人常常有胸腹胀满。《素问·咳论》有“肝咳之状，咳则两胁下痛”。《伤寒论》318条“少阴病，四逆，其人或咳……四逆散主之”这种四逆散证咳嗽的病人常常是肝肺同病，肝肺同主气机，肝气不行，肺气不顺。这种病人往往素有肝气郁结，表现有胁胀、情绪变化则咳嗽加重，治疗可用四逆散加桔梗、前胡、荆芥等宣肺解表。妇女素有肝气郁结得外感然后咳嗽，久久不愈，月经时加重，并有月经的变化，可以用逍遥散加减，必用生姜，薄荷，取其解表，不可过用辛散。

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