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文章导读:

  叶桂,字天士,号香岩,江苏吴县人。清代温病大家,亦擅长内伤杂病,创建温病卫气营血辨证,提出内伤杂病“久病入络”、“久痛入络”的病机学说。其所创“络病学说”和治络之法,对中医病理学及治则学的发展做出了重要贡献。《临证指南医案》是由叶氏门人华岫云等辑录整理而成,共10卷,以病为纲,分为89门,立法处方熨贴中肯、用药灵活而有法度,并于每门之后均附论一篇,体现了叶氏“络病学说”的学术思想,本文试从《临证指南医案》中探析叶氏之络病学说。

  1.“络”的生理

  络脉作为经络的组成部分在运行气血、络属脏腑等主要功能方面,与经脉有其共性,但络脉作为从经脉支横别出、逐层细化的网络,以及作为经脉的分支,而具有布散、渗灌经脉气血到脏腑形体官窍及经络自身的作用。《临证指南医案》指出:“凡经脉直行,络脉横行,经气注络,络气还经,是其常度。”《素问·调经论》云:“人之所有者,血与气耳。”气与血是构成人体的基本物质,人体一旦发生病变,不是出于气就是出于血。故叶氏从气血辨证方面来说“经主气,络主血”,络为聚血之所。

  2.“络”的病理

  生理决定病理,经络为全身气血通道,气血为病往往都会影响到经络。络脉多深在脏腑组织之中,凡是发生于经络系统终末段、深入到脏腑机体四肢百骸的疾病,统属于“络病"。由于络脉特殊生理位置及作用,决定了络病病因、病机的繁杂,叶氏也多次强调说:“在经多气病,在络多血病”,“百日久恙,血络必伤”、“久痛入络”、“痛久入血络”。因此,“入络”是疾病发展,病情深重,病位深在之意,而且不但久病入络,新病势急危重者亦可入络,且络病有寒热虚实之分。

  久病入络、久痛入络   叶氏医案中论曰:“初病在经,久痛入络。以经主气,络主血,则可知其治气治血之当然也。凡气既久阻,血亦应病,循行之脉络自痹,而辛香理气,辛柔和血之法,实为对待必然之理。”由于疾病的失治、误治或病重缠绵而日久不愈,经气之伤渐入血络,络脉失和,血失通利,为痰为瘀,瘀痰并阻络道,而形成“久病入络”的病机。久病入络、久痛入络是疾病发展,病情深重的一般规律。

  病情深重且发展迅速的外感病可直接入络  在叶氏看来,络病不只是久病可致,即使新病亦可导致络病。如新感六淫邪气、外伤也能人络,伤及络中气血而为络病。如温邪伤人最速,“吸入温邪,鼻通肺络,逆传心胞络中,震动君主,神明欲迷,弥漫之邪,攻之不解,清窍既蒙,络内亦痹。……忆《平脉篇》清邪中上,肺位最高,既入胞络,气血交阻,逐秽利窍,须藉芳香。议用《局方》至宝丹。”

  从上不难看出,无论新病、久病均可导致络中气血受伤而成络病,而络病一旦形成,其病势则或沉重或缠绵。

  络病有寒热虚实之别  络病的病因复杂,因体质差异或邪之性质不同而有寒热之别,且久病多瘀、多痰、多虚,其病机多为气滞、血瘀、痰阻。因此,络病的基本特点或为虚或为实,虚则络脉失养,实则阻滞不通,失养与瘀滞皆可致络病。

  寒主收引,无论是寒邪内侵还是内寒干犯络脉,皆致络脉拘急则不通,《临证指南医案·胁痛》寒入络脉气滞案云:“痛必右胁中有形功心,呕吐清涎,周身寒凛,痛止寂然无踪。此乃寒入络脉,气乘阻逆。”治当辛温缓通。络病属热者,内伤邪热侵犯络脉,致络脉气血不宁为病,如“肝络热胜,血不自宁”等都能成为络病而属热。叶氏医案中不乏因虚致络病者,以便血为例,如证属心脾营损曰:“络伤下血,是操持损营,治在心脾。归脾饴糖丸”。亦有外邪入犯络脉不通而成实者,如“风湿雨露从上而受,流入经络,与气血交混”之痹证。

  然而疾病末期往往是因虚致实或因实致虚,虚实夹杂,如其所说:“最虚之处,便是客邪之处”,络病并非单一的寒热虚实,久病络中气血虚,常导致邪气干络,致络病常呈寒热错杂、虚实互见。

  3.络病的特色治法

  络脉损伤的基本病理变化,即叶天士《临证指南医案·吐血》所谓:“离络留而为瘀也”。因此,对于络病的治法,叶氏有独特之处———虫类搜剔、丸以缓之。其《临证指南医案》说:“其通络方法,每取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通,与攻积除坚,徒入脏腑者有间,录法备参末议。蜣螂虫、蟅虫、当归须、桃仁、川郁金川芎、生香附、煨木香、生牡蛎夏枯草”。并且叶氏的这一思想应用极普遍。

  络病是广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中的病理状态,其临床表现复杂多样,给临床诊断和治疗带来了困难。“久病入络”、“久痛入络”理论对于纷乱芜杂的病机是一个执简驭繁的高度概括,归纳、总结各种疾病从络治疗的效果,探索异病同治规律,对于提高诊疗水平将有极大的帮助。

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