张璐论治血证特色探析

张璐，字路玉，晚号石顽老人，为清初3大名医之一。其治学博采众长，贯以己意。治病取法薛己、张景岳较多，偏于温补，但亦不舍寒凉，在其代表作《张氏医通》中论治血证就颇具创见。现将其论治血证之特色略作探讨。

1　师古不泥，发挥血液生理
　　
张氏宗《素问.决气篇》所云：“中焦受气取汁变化而赤是谓血”及《素问.营卫生会篇》云：“营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名而同类焉”等论述，对气血的生理功能十分重视，他指出：“《经》言血之与气，异名同类，虽有阴阳清浊之分，总由水谷精微所化，其始也，混然一区，未分清浊……。虽经有水注于肺乃化生血之说，实不离五行之气化，转注于环也。”(《张氏医通.诸血门》，以下未注明出处者均出于此)。强调血虽有阴阳之分，但血的生成和运行更与脏腑的生理功能密切相关。进而根据血所在脏腑，经络各自功能之异划分为3类，认为“其至清至纯者，得君主之令，以和调五脏，藏而不失，为养脏之血；其清中之浊者，秉输运之权，以洒陈六腑，实而不满，则灌注之血也；其清中之清者，令营周之度，流行于百脉，满而不泄此营经之血也。”由此可以看出张氏对血液生理的认识跟阴阳、脏腑、经络、营卫等紧密结合，一旦脏腑功能失常，阴阳偏盛偏衰，必然会导致血出于脏腑以及不循常道而溢于脉外。“从上溢者，势必假道肺胃；从下脱者，势必由于二肠及膀胱下达耳。”因此，只有脏腑、经脉之血各有所司属，恪守其乡，才能阴平阳秘，无有上溢下脱之患矣。
　　
2　症状错杂，明辨出血之由
　　
关于血证的病因病理历代医家都十分重视火与气，如张景岳云：“凡治血证须知其要，而动血之由，唯火唯气”［1］。张氏在继承前人的基础上结合自己长期的临床经验，对血证的病因病机有更深刻的认识，他认为出血的主要原因在于人体阴阳偏胜偏衰。诚如其所云：“人之禀赋，不无偏胜，劳役不无偏伤，其血则从偏衰偏伤之处渗漏焉。”夫人禀赋既偏，则水谷多从偏胜之气化，……阳胜则阴衰，阴衰则火旺，火旺则血随之上溢，阴胜则阳微，阳微则火衰，火衰则失其统而下脱。”同时，张氏基于对血与脏腑功能密切相关的认识，还指出脏腑功能失调亦是导致出血的重要原因，“其上溢之血非一于火盛也，下脱之血非一于阳衰也……究其报脱之源，或缘于藏气之逆，或缘于腑之乖。”进一步地把出血之由归结到脏腑，将火与脏腑功能异常结合起来探讨血证的病因病机，为血证辨证打下了理论基础。
　　
由于各脏腑的功能，所属关系和所在部位不同，导致其血证的临床特点亦有所不同，症状错综复杂，如出于肺者多为咳血、咯血之病，出血多带有痰沫，血色呈粉红色；出于胃者，多为呕血，吐血或齿衄之证，出血多夹食物残渣，出血量多，并常兼有紫黑块；出于肝者多为呕血眼衄等病，其出血多青紫稠浓，或有结块，或有血缕；出于脾者，可见于呕血、下血、溺血、唾血等多种血证；若为肝强脾弱，虚热郁火所致，其血必鲜紫浓厚；若脾虚不能摄血，其血色稀淡；出于肾者可见于多种血证，出血不多，其色不鲜，血星如珠；出于心者，其色正赤如珠漆光泽；若吐出便凝不沾指者，为守脏之血，病情最为严重。可见张氏根据脏腑之间的不同功能关系及出血的不同特点，进一步辨明出血之由在何脏腑，在气在血，虚实变化以及预后情况。
　　
3　强调辨证，注意临证实用
　　
张氏为临床医学大家，其治血证最大特点就在于重视辨证。认为人体禀赋有偏阴偏阳，治疗当补偏救弊，因此“以寒治热，以热治寒”是治疗血证最为紧要的原则。同时他又强调“证有虚中挟实，治有补中寓泻，从少从多之治法，贵于临病处裁。”如治疗上膈壅热，胸腹满痛，吐血，脉弦长洪大，按之有力者，用釜底抽薪之法，药用当归、丹皮、荆芥、阿胶、滑石、酒大黄、玄明粉、桃仁泥，使热从二便去，且止血不留瘀，多为后世效法。对于内伤劳役之人，喘嗽面赤，发热头痛而衄，宜用当归补血汤加薄荷、荆芥，不应，则以补中益气汤倍黄芪，慎不可用辛热之药。内伤劳役之人，脾胃先损，气血生化无源，必致气血亏虚，土不生金则喘嗽，若以血虚为主，阴血为足无以敛阳，故发热面赤而衄，方用当归补血汤加减，若不效，则必以气虚为主，脾胃气虚，虚火内生，故改用补中益气汤倍黄芪以补气。甘温除热，而辛热之品易耗阴伤气，故慎不可用。对于久衄不止者，张氏认为还须加气药，如木香，香附之类，因为血无气引则血不归经。对于吐血一症则认为不宜骤止，亦不可峻攻，只宜清理胃气以安血，并酌加行血之品以不留瘀，方用犀角地黄汤随证加桃仁、茜根、橘红、大黄、童便等。若诸失血后，倦怠、昏愦、面失色，懒于言语，此为气随血脱，当浓煎独参汤加陈皮，所谓血脱益气，其妙尤在加陈皮以行气。补气而不用行气之品，则气虚之甚者，无气以受气补。但上法对血色鲜明或略兼紫块者为宜，可见，张氏治疗血证灵活多变，注意临床实用。
　　
4　治重温补，但亦不舍寒凉
　　
针对时医一见血证，每以寒凉为务之弊，张氏根据《内经》“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能疏，温则消而去之”之旨，指出对血证之治应慎用苦寒，他在《张氏医通.虚损》中云：“若先入心，久而增气；反能助火，至其败胃，所待不言。”因此，张氏治疗血证用温补者多，如《诸血门》所录医案18例，其中用温补取效者多达12例。由此可见其善用温补之一斑。
　　
张氏治疗血证重用温补主要体现在重视脾阳，他认为“凡虚劳里急，亡血失精，烦热脉弦诸证，良由生气内乏，失其柔和而见乖戾，似乎邪热有余之象，是须甘温调补，以扶生发之气。审系阴亏，则壮水以制阳，阳虚则培土以厚载。”而且健脾之阳一举有三善：一者脾中之阳气旺，而胸中之窒塞，如太空不留纤翳也；一者脾中之阳气旺，而饮食运化精微，复生其已竭之血也。临床常选用四君子汤、当归补血汤、补中益气汤，归脾汤等加减运用。若阴虚火旺者则选 用六味丸加减。
　　
尽管张氏治重温补，但他亦不舍寒凉，如治疗实热衄血、脉大便秘者，用犀角地黄汤加木香、大黄，单纯以寒凉药物为主；对于虚热所致血证，张氏主张用药甘寒柔润，反对用苦寒之品，如治刑部汤元洲案，因其平时多火，不受温补，以六味丸合生脉散加萎蕤而得治。张氏治疗血证不舍寒凉的另一表现就是寒热并用，如治疗因冷饮中寒或杂食生冷，血为寒凝而下，必腹痛，色晦淡用附子理中倍炮姜，加酒黄连。治疗极劳奔驰伤肝所致的呕血，遍身疼痛，或时发热，用犀角地黄汤加当归、肉桂、桃仁泥，寒热并用，止血而不留瘀。
　　
总之，张璐善于从整体和运动中把握血液生理特点，强调体质差异对血证的影响，详于脏腑辨证，用药灵活多变，偏于温补而不舍寒凉是其论治血证的特色。