中药引起肾损伤的几种常见原因

　　近一段时间，出现刺五加注射液不良反应致死、鱼腥草注射液暂停使用、茵栀黄注射液致新生儿死亡等中药注射液事件，中药的不良反应越来越受到人们的关注。由于中药品种、应用范围、制剂剂型、给药途径的多样化，其引起的药源性疾病，尤其是药源性肾损伤的情况令人担忧。其常见原因有：

　　观念错误

　　一直以来，人们对中药的毒副作用认识不足，而且，中药存在如剂量控制不严、对病证缺乏辨证、用药处方存在着随意性等严重滥用现象。近年来，中药药源性疾病频频见于专业媒体，其中不乏因肾中毒而死亡者，报道涉及多种中草药及中成药，如木通引起肾小管间质肾病；煎服雷公藤致急性肾功能衰竭；朱砂致急性肾功能衰竭；参麦注射液导致肾间质肾病；消栓灵致急性肾功能衰竭伴肝损伤等；过量服用三棱、莪术导致肾组织出现肾小管透明管型和颗粒管型等等。因此，中药的合理应用必须引起社会和学术界的广泛关注，呼吁人们提高对药物不良反应的认识，掌握好临床用量及用法，合理配伍，保证用药安全。

　　专业分隔，信息不畅

　　随着中医药市场的不断扩大，中药品种数剧增，其应用范围亦迅速扩大到临床各专业领域。但由于传统医学和现代医学属完全不同的两种学术体系，造成许多非中医专业的临床医师难以按照传统医学用药理论来指导辨证施治，仅凭药品说明书开处方、医嘱，在用药尺度上有失偏颇。同时，我国常以中、西药联合用药治疗疾病，使得配伍禁忌问题越来越复杂。某些中、西药配伍时会发生药理变化，如麻黄及其制剂与呋喃唑酮（痢特灵）、异烟肼、格列苯脲（优降糖）等联合使用时，麻黄碱可增强后者抑制肾上腺素、多巴胺等神经递质的灭活作用，致使肾上腺素、多巴胺在体内大量蓄积而发生中毒。有些药物配伍应用时，会使药物的物理、化学性质发生变化，如富含有机酸的山楂、山茱萸、五味子、乌梅等中药与磺胺类药物合并应用，会因酸化尿液致使磺胺药的溶解度降低，析出结晶引起泌尿系统严重的不良反应；大黄及其制剂与复方甘草合剂合并应用，大黄中的鞣质与甘草酸反应生成大分子络合物沉淀，影响药物疗效，并损伤肾小管上皮细胞。某些中药含有一些大分子物质，如蛋白质或多糖等，本身具有致敏性，与庆大霉素、青霉素等配伍时，有可能使其致敏性增强，且分子量愈大，过敏反应的发生率愈高。此外，我国医药市场上存在中、西药共同组方的制剂，如由黄芪、生地、花粉及优降糖组方的消渴丸属于磺脲类强效降糖药；含有扑尔敏成分的治感冒药强力银翘解毒片亦不完全属于中成药，但却冠以中药名，易被误认为是纯中药制剂，服用时再与其他西药合用，易因剂量过大而导致药品不良反应的发生。

　　制剂工艺和剂型的改变

　　近年来，中药提取方法和制剂工艺均有很大变化，无论在剂型、用药途径、给药方法上均与传统的中药水煎剂存在较大差别，而药品的提取工艺、剂型、用药途径、给药方法、制剂中的辅料、添加剂等因素均与药品不良反应的发生有直接相关。由于许多中药的剂型和用药途径发生改变，其理化性质、疗效乃至药毒性也有可能发生改变，如细辛的毒性成分和有效成分均存在于挥发油中，因此其水煎剂发生不良反应几率较低。无论是采用有机溶媒提取或超临界萃取等现代提取技术，还是改变药物剂型，只要仍按传统剂量给药，均可能因活性成分比例和释放速度的改变或用药途径改变，导致血液中活性成分含量的变化，进而对肾脏等代谢器官带来不利影响。

　　中药注射剂的质量控制标准

　　与中药水煎剂相比，中药注射剂出现的时间不长，但其改变了用药途径，为疾病的治疗提供了新的手段，在提高疗效、扩大治疗范围上发挥着不可替代的作用。但由于中药成分复杂，质量控制指标差异较大，与西药注射剂配伍应用更易发生不良反应。据统计，双黄连粉针剂、清开灵注射剂、复方丹参注射剂等中药注射剂与西药配伍后均有沉淀出现，微粒严重超标，在代谢过程中可损害泌尿系统功能。

　　中药药材原料因素

　　由于中药绝大多数来源于动、植物和矿物原料，其污染程度、重金属含量、农药残留量、真菌及霉菌含量的控制与否将直接影响中药的质量。目前，已有上述原因导致药源性疾病的报道。此外，雄黄、朱砂、黄丹、轻粉等含有重金属的中药及其制剂须慎重使用，使用不当均会抑制某些酶的生物活性而损害肾脏。

　　综上所述，导致中药中毒性肾损伤的因素和情况复杂多变，发生的机制尚不十分明确，缺乏系统的理论支持，尤其对肾脏的毒性存在不可逆性的损伤，必须引起重视。这就要求临床医师全面熟悉药物的相关化学结构及性能、临床功效、相互作用及配伍禁忌；药师要发挥专业特长，参与临床药物治疗方案的制订，对患者提出个体化合理用药建议，开展前瞻性临床用药分析和药方的审查工作，进行药品不良反应监测、药物流行病学研究和用药咨询服务，及时发现、防范和降低肾毒性不良反应的发生。