血透患者过量补铁2人确诊肝硬化 官方要求顾全大局

有患者被查出或患有“血色病”

上海455医院肾内科主任医师韩国锋2016年曾记录过一个类似病例，患者“重度铁过负荷导致肝硬化”，使用去铁胺后血清铁更高，血液滤过的方法清除铁的效果不太理想。

他认为，血液透析患者轻度铁过负荷的主要治疗方法是停用静脉铁剂，重度铁过负荷治疗比较困难。“如何更有效地清除无尿患者体内多余的铁尚需要探讨。”

根据洪泽区中医院的说法，随着去铁治疗的进行，患者的铁蛋白水平将会降低，并稳定在正常水平。化验结果即为疗效明证。

“事实”果真如此。今年6月底，洪泽区中医院再次组织患者进行“贫血三项”检查，蒋永和王丽的铁蛋白水平有了明显降低——蒋永从此前4851 ug/L降到3114 ug/L，王丽则降到2702ug/L——去铁效果良好。

但几天后，两人自己去查，却查出了截然不同的结果——王丽和蒋永依然稳定在4583 ug/L和4461ug/L左右。比几天前还升了1000多个单位。

那一瞬间让蒋永等患者感到悲哀。“我们觉得无从了解自己的真实情况。”他们的担忧基于一个事实，现任洪泽区中医院院长王林森，同时也是洪泽当地最大医院——洪泽区人民医院院长、党委书记。王林森之前曾任淮安市第一人民医院肾内科主任，“他可是20多年的肾脏科专家啊”王丽家属说。

司法途径似乎也走不通了。

部分患者曾要求对“铁过载”造成的身体损害进行医疗事故鉴定——这一意思也在协议里笼统提及，“医院承诺如果以后甲方出现身体损害，经权威机构鉴定正是与铁蛋白升高有关，则由院方承担后果”。

协议签署前，洪泽区中医院曾答复患者称，医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行，医院已经与部分患者沟通过，将于春节后进入申请医疗事故鉴定程序。

然而，5月31日，淮安医学会作出书面意见，对8名患者中止医疗事故技术鉴定。“鉴于去铁治疗周期较长，现在无法确定损害结果，无法确定医疗事故等级，鉴定时机目前并不成熟，需待血清铁蛋白指标稳定后再行鉴定。”

洪泽区中医院等自此遭遇信任危机。患者认为，这些事加在一起，看起来仍然像是对医院存在问题的遮掩，而不是正视和诊疗。

有患者还表示，医院方曾“提醒”他们此事外传的后果，“血透室被查了，你们就没地方血透了”。

第三批协议，洪泽区卫健委加入到协议相关方，明确对落实该协议负监管责任。

掩盖？封锁?

至少有9个月的时间，医院是可以早作应对、诊疗、及时止损的。至少，“蔗糖铁”输入量可以控制，部分患者的“铁过载”程度，或许不会如此惨烈。

2019年春节前夕，第一例“肝硬化”的确诊和洪泽区卫健委的介入，洪泽区中医院终于叫停了“蔗糖铁”的使用。

这距离该院第一次收到患者反映其铁蛋白水平超高，已经过去了9个月。

2018年4月，王丽第一个查出铁蛋白水平超标。她吓了一跳，数值高得惊人——6464.17ug/L。括号后面是人体的正常水平，男性（21.8-274.66 ug/L），女性为（4.63-207.00 ug/L）。即便按照最高值算，也高出30多倍。

透析6年，此前医院从未要求查过“贫血三项”（用来查验铁蛋白水平、叶酸等）。

这次去查，是一位在苏州血透回来的患友提醒他们的。那位患友说，苏州的血透中心每3个月要查一次“贫血三项”，化验结果决定“蔗糖铁”的用量。当时化验标本还送到南京，“洪泽区中医院检验科说没有这个技术”。王丽家属说。

蔗糖铁，他不陌生。这是一种静脉铁剂，“透析患者容易贫血，它用来补铁和补血，每周必用。”医院告诉他们，这两年，用量还加大了，一周要用3支。

王丽家属向记者回忆，当时他拿着化验单找到血透室主任赵军理论，后者显得不置可否：“一会说他通知过要查，是患者自己没去查，一会儿又说查铁蛋白水平不标准，应该查铁蛋白饱和度。”

赵军有一点没说错。临床上评估患者铁过量的实验室指标主要2个：铁蛋白水平SF（ug/L）和转铁蛋白饱和度TSAT(%)。

铁蛋白水平SF，是间接监测身体铁储存量的有效方法。铁蛋白为肝巨噬细胞储存铁的主要形式，亦有极少量铁蛋白被释放入血液循环。SF升高，可表明机体铁储存量增加。但需注意的是，也有除铁储存量以外的其他因素，会独立影响铁蛋白水平，比如炎症。

转铁蛋白饱和度TSAT，理论上监测的是血液中与铁结合的转铁蛋白比例，对于铁过量比较敏感，循环中铁的少量上升即可提高TSAT水平。因此许多临床指南推荐，如果怀疑患者铁过量，可首先查患者TSAT水平。但这一指标也受炎症等影响，因此存在局限性。

近年来，虽有研究认为，SF水平和TSAT水平由于影响因素过多，不能作为检测铁储存量的可靠指标，且国际上对“铁过载”的诊断标准尚未统一，但KDIGO指南非常强调这两项指标对于补铁把控的重要性。

2012年《KDIGO慢性肾脏病贫血指南》，首次明确了静脉铁剂使用上限——慢性肾脏病贫血患者静脉铁剂+ESA使用的上限为：TSAT 30%，SF 500ug/L。

而在今年9月江苏省最新修订的“血液净化中心”建设管理规范中，这一限值是30%和800ug/L，“静脉铁剂治疗期间应监测铁状态，避免出现铁过载。若TSAT≥30%和或SF≥800ug/L，应停止静脉铁剂治疗。”

但无论是由于铁超负荷还是全身性炎症，6400ug/L的超高 “铁蛋白水平”都代表着静脉补铁的生物学“红灯”。

王丽家属回忆，当时见没有说通，他准备离开，推开门，院长王林森恰好站在门口。王丽忙给又给院长再说了一遍，要求“给所有血透患者都查一遍铁蛋白”，并且要惩罚赵军这种不负责任的行为。

无从确定医院此时是否真正认识到这一问题的严重性。但可以肯定的一点是，医院采取了一系列措施应对。

多位患者向记者回忆，1个月内，医院先后采取了两个措施。

先是贴出一张通知称，“贫血三项”检查，医保将不予报销——事实上，这种检查在医保报销范围内。但这个通知下发后，一些病患担心医保不报销相关费用，而不再或者不敢去查“贫血三项”。

有患者对记者表示，由于当时对“铁蛋白”医疗名词的一窍不通，以及约200元的自费费用，他们没有跟着其他人一同去查“贫血三项”。这份通知，不久后被撕下。

几乎同一时间，2018年5月27日，洪泽区中医院举办了一场肾友交流会。

多位患者记得，交流会最后一项内容，“蔗糖铁”生产商南京恒生制药公司代表发言，向在场的两百多位患者及家属宣传“蔗糖铁”的好处。

洪泽区中医院的官网上记有这次肾友会的大致内容，但未提及参与方有“南京恒生制药公司”。

再然后，一切照常。血透室正常运营。

多位患者说，医院没有组织血透患者统一化验，也没有给王丽解释为什么会出现如此之高的铁蛋白水平，更没有进行治疗和干预，或者控制“蔗糖铁”的使用。

尽管当时一些患者已经自己去查出了“铁蛋白水平”超高，但这意味着什么，他们也不清楚。唯一能采取的措施是，主动要求停止使用蔗糖铁。

其他毫不知情的患者仍然在继续使用“蔗糖铁”。

收费票据显示，一位77岁的终末期肾衰患者，到2018年12月份，仍在使用蔗糖铁，这位老人后来查出“铁蛋白水平”达到5149 ug/L，医院一次性赔偿6万元。

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