国医大师丁樱：治疗红斑狼疮经验

系统性红斑狼疮临床常表现为发热、皮疹（以颧部蝶形红斑、丘疹多见）、关节症状、浆膜炎及多器官系统的不可逆性损害，以病情反复发作及缓解交替出现为特点。由于其病情顽固，病程长，容易反复的特点，使系统性红斑狼疮成为临床治疗中的难点。

病因病机

系统性红斑狼疮归属于中医学“红蝴蝶疮”“蝴蝶斑”“赤丹”“茱萸丹”“日晒疮”“痹证”“周痹”等范畴。张仲景在《金匮要略》中谈到：“阴阳毒，阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，升麻鳖甲汤主之；阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”其“阴阳毒”的症状与系统性红斑狼疮症状类似。大量研究显示，感染、内分泌、免疫异常、遗传因素和一些环境因素与本病的发病有关。免疫机制可能参与系统性红斑狼疮的发病过程，自身免疫复合物沉积在皮肤、关节、小血管、肾小球等部位，引起一系列的急慢性炎症和组织、细胞坏死，导致机体多系统的损害，补体参与后易引起急慢性炎症及组织坏死，或抗体直接与组织细胞抗原相结合，引起细胞破坏。

丁樱认为系统性红斑狼疮的形成为内因和外因素共同作用于机体所致，外因常有日光曝晒、六淫侵袭、药食所伤等，导致机体阴阳失调而虚，伤津耗液而瘀血停滞；内因多为先天不足，后天失养，五脏精气亏损，或七情内伤导致机体阴阳失调。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”各种内外因素导致机体正气不足是该病发生的内在基础。

丁樱认为本病的基本病机为本虚标实、虚实夹杂，主要病机为热毒、血瘀、正虚。热毒内侵，耗液伤津，津血同源，津血亏虚，终致血瘀。邪伤正气，气血运行无力，亦致血瘀；反之血瘀亦可与热毒合而为邪，加重正虚。故血瘀既是本病的病理产物，又为致病因素，相互作用，贯穿于本病始终。《景岳全书》曰：“虚邪之至，害必归肾；五脏之伤，穷必归肾。”系统性红斑狼疮日久伤及肾脏，可引起大量蛋白尿及血尿的狼疮肾症状；热毒之邪烦扰神明，出现神昏谵语、烦躁不安、抽搐等狼疮脑症状；津血耗伤、瘀血内阻后而致筋脉失养，出现皮肤麻木、关节疼痛等症状。

治则治法

系统性红斑狼疮处于急性活动期时，患者常出现明显的面部红斑、发热、口腔溃疡、关节疼痛，甚至出现大量蛋白尿、血尿、浮肿等症状。西医常予大剂量激素控制病情，然大量激素易致机体抵抗力下降且日久易对机体产生毒副作用。中医此时辨证以邪实为主，可表现为热毒炽盛型、风湿热痹型、邪毒攻心型等，治疗以清热解毒、清利湿热、活血化瘀开窍的中药为主，可改善患者症状，减轻毒副作用，有协同治疗的效果。激素为“阳刚温燥之品”，久用必导致阳亢，阳热亢盛易耗阴液，故在大剂量、长时间应用激素时，易出现阴虚火旺之候，主要表现为五心烦热、两颧潮红、盗汗、舌红少津、脉细数等，此时应予滋阴清热、活血化瘀之中药。

系统性红斑狼疮缓解期为疾病尚未发作或活动得以控制后，处于服用激素的减量阶段。此时患者由于长期服用激素，抑制自身的肾上腺皮质激素分泌功能，易出现肾上腺皮质激素功能低下或肾上腺萎缩，体内阳气难以在短期内恢复充足，可呈现出不同程度皮质激素减撤综合征。中医辨证以阴阳两虚为主，表现为腰酸腿软、神疲体倦、少气懒言、食欲不振或低热盗汗、五心烦热、口干咽燥、脱发等；或虚中夹瘀，邪实与正虚同时出现。治疗上重在温肾助阳、滋肾填精，应在西药减量的同时，予以中药扶正祛邪。此时应注意，治疗后期热毒渐消，应滋阴清热或阴阳双补兼顾清热，不宜过早使用大剂量温补之品，要“阴中求阳”，如应用淫羊藿、菟丝子之时，佐以女贞子、墨旱莲之类。

典型医案

贾某，女，时年14岁。以“面部蝶形红斑4年，关节疼痛1年”为主诉。察舌、脉：舌质暗、苔薄白，脉细数。红细胞沉降率56mm/h，抗核抗体弱阳性。患者4年前发病，面部出现蝶形红斑，光过敏，频发口疮，检查显示抗核抗体（±），抗dsDNA抗体（+）。外院给予激素（醋酸泼尼松片40mg/d）加免疫抑制药物治疗，症状有所减轻。近1年病情加重又现关节疼痛，辗转数家医院均未取得满意疗效，遂来就诊。

2018年9月17日初诊：症见满月脸，水牛背，面色苍白，双下肢无力，站立困难，膝关节以下麻木疼痛。舌质暗、苔薄白，脉细数。实验室检查：红细胞沉降率56mm/h，抗核抗体弱阳性。
诊断：（气阴两虚兼血瘀型）痹证（西医称为系统性红斑狼疮）。

辨证：患者病程长，长期应用激素易损伤患者阴津，出现阴虚火旺的症状，阴虚血少致血瘀。

治则：益气养阴，活血通络。

方药：黄芪40g，丹参15g，延胡索10g，川芎10g，赤芍10g，桑寄生10g，狗脊10g，川牛膝10g，桑枝10g，菟丝子10g，党参10g，茯苓10g，陈皮10g，肉苁蓉6g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。就诊时服用醋酸泼尼松片40mg/d，继予原量口服。

9月25日二诊：双下肢渐感有力，膝关节以下麻木疼痛，舌质暗、苔薄白，脉细数。患者双下肢仍感麻木疼痛，属湿邪痹阻。患者病程长，正气虚，风湿热邪，易痹阻经络，血脉不通，则关节肌肉麻木疼痛，宜在原治则基础上加予清热利湿之品，合“四妙丸”之意，加苍术10g，薏苡仁15g，继服14剂，醋酸泼尼松片，40mg/d，口服。

10月9日三诊：诸症悉减，诉偶有乏力，腰酸，双下肢站立过久时自觉酸胀。查红细胞沉降率降至10mm/h。患者症状有所好转，上方继服14剂。醋酸泼尼松片40mg/d，口服。

10月23日四诊：患者乏力、腰酸等症状基本消失，病情较为稳定。主以益气养阴、活血化瘀为法，故前方去党参、茯苓、桑枝、苍术等祛湿活络之品，生黄芪加至45g，并加太子参益气养阴，加川断、当归、通草、鸡血藤以助活血化瘀之力。醋酸泼尼松片减为35mg/d，口服。之后长期服用治本中药方，醋酸泼尼松每2个月减5mg，减至10mg/d时维持。随访2年病情稳定。

按：本案患者病程日久，病久入络则成瘀化热，耗气伤阴，加之长时间应用激素更易助阳伤阴，同时患者出现双膝关节疼痛，湿热痹阻关节，故为本虚标实之证，以气阴两虚为本，湿热、瘀血为标。丁樱在患儿初诊时用黄芪、桑寄生、狗脊益气温肾助阳，党参补益肝脾肾，强壮筋骨，使正气恢复；丹参、延胡索、川芎、赤芍、川牛膝凉血活血化瘀。气为血之帅，气行则血行，加肉苁蓉补肾益精血，陈皮行气助活血，桑枝利关节，甘草补脾益气，调和诸药。全方标本兼治，药专力强，故疗效卓著。

二三诊时正气渐复，双下肢感麻木疼痛，此时以“湿邪痹阻”为主，湿邪痹阻关节，则血脉不通，不能濡养双下肢，见麻木不仁，痹久成瘀而出现疼痛不已，此时予苍术、薏苡仁取“四妙丸”之意，燥湿除痹，促进血液流通。四诊时患者诸症好转，病情稳定，标证已除，转而治本。去前方燥湿通络之品，加大黄芪用量，并加予太子参以益气养阴，辅以当归、通草、鸡血藤之品助活血化瘀之力，病情稳定之际将激素减量，终以小剂量激素维持。丁樱以西医激素联合中药治疗系统性红斑狼疮，常有明显的减毒增效、缩短病程的作用。