丁樱名老中医辨治小儿厌食症经验撷菁

1病机关键：本虚标实

丁老师认为，小儿厌食症的中医病机关键为本虚标实。本虚主要责之于脾气虚弱和胃阴亏虚二本证，标证则责之于乳食积滞、湿邪困脾、肝气犯胃和血瘀阻络四个标证，而且本证和标证之间互为因果，或成恶性循环，使本病迁延。

小儿体禀稚阴稚阳，脏腑娇嫩，形气未充， 五脏六腑皆属不足，尤以“脾常不足”为著，加之喂养不当、饥饱失常、所愿不遂等因素容损伤脾胃，导致脾气渐虚，运化乏力，则食量减少，厌恶进食，发为厌食症；再者，小儿本属稚阴之体，若素体阴虚或病后伤津，过食辛燥肥甘，蕴热灼津等均可致胃阴亏乏， 失于濡养而食欲不振，亦发为厌食症。丁老师认为，小儿脾气虚弱和胃阴亏虚是小儿厌食症中医病机关键，贯穿疾病发生和发展的始终，并且是本病四个标证产生的主要内因，故此二本证是小儿厌食症的发病根本。

《内经》云“饮食自倍，脾胃乃伤”。小儿脾胃运化功能尚不完善，乳食不知自节，加之家长滥投以肥甘厚腻或高营养补品或暴饮暴食， 超过了小儿脾胃正常纳化能力，致乳食停滞不化而成乳食积滞之证；脾属土，喜燥而恶湿，得阳则运，遇湿则困，若过食生冷杂物或被湿邪所侵，传人中焦，导致脾失健运，水湿停滞，脾土被困而致湿邪困脾之证；小儿肝常有余， 肝主疏泄， 性喜条达，脾胃之运化输布有赖于肝之疏泄，故《血证论》云：“食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化。”《素问·宝命全形篇》亦云“土得木而达”，如患儿情志不遂，久之肝失疏泄，横逆犯胃，肝木乘脾，则脾不健运，胃不受纳而成肝气犯胃之证；小儿厌食经久不愈者，则应叶天士“久病入络”之说，而成血瘀阻络之证。 气阴虚为本，加之积滞、湿邪、气滞和瘀血，因加而发，纳化失司，食量减少，甚或厌恶进食，发为小儿厌食症。

2治疗关键：补虚运脾

《神农本草经》曰：“欲疗病，先察其源，先明病机。”《素问·至真要大论篇第七十四》“谨守病机，各司其属，……，盛者责之，虚者责之，……。”鉴于此，丁师据对小儿厌食症中医病机的认识，临证主张应遵循“补虚运脾”的治疗原侧，简言之，就是临证灵活应用补脾气和益胃阴补虚二法及消食助运、燥湿助运、理气助运和活血助运等运脾四法。

丁师临证治疗小儿厌食症时强调把补虚贯彻始终，不过视气虚、阴虚之轻重主次略有出入而已。患儿偏重气虚时，喜用生黄芪补脾气，而并阴虚时则选用太子参，因为前者偏温，易伤阴，后者则较平稳，尚可养阴，不可不察，气虚日久及阳，可酌加干姜等温阳之品。另外，老师擅用本院制剂化裁，如补脾气用白术散，养胃阴用养阴散，温阳用理中散，每获良效。

丁师认为，脾主运化，为运转之枢纽，上述单纯补益之法易塞滞气机，碍脾运化，使病迁延，而消导之法有易损脾伤正，故治疗应顺其性，方可收效，临证时主张采用“运脾”之法，与“脾健不在补贵在运” 学术观点甚合。临证灵活运用消食助运、燥湿助运、理气助运、活血助运等运脾四法，方可收桴鼓之效。消食助运多采用莱菔子、厚朴、谷芽、山楂、六曲等；燥湿助运常采用苍术、佩兰、 蕾香、 法半夏、陈皮等味以轻清之剂解脾气之困，拨清灵脏气以恢复转运之机；理气助运多采用白芍、郁金，以平肝抑木、疏肝理气；病久入络者，丁师必用三棱、莪术以活血助运。老师认为，上述四法不是孤立的，应随证联合应用，方可万全，并且应掌握“运不宜过，中病即止；补不宜盛，以免壅中”的原则，另外，导师用本院制剂化裁，如以消积散消食助运，藿香散燥湿助运，和肝散理气助运，活血散活血助运，常应手即效。

3典型病案

张某，男，2岁，2009年8月12日就诊。以厌恶进食，食量减少1月余为代主诉就诊。患儿1月前患风热感冒愈后出现厌恶进食，食量较前减少约三分之一，伴口渴饮多，皮肤失润，大便偏干，小便短黄，甚或烦躁少寐，手足心热。查体：T36.20C，P90次/min，R25次/min，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜及巩膜未见黄染，咽部检查（－），心肺无异常，上腹部无压痛，腹平软，肝脾胁下未及，双肾压痛、叩击痛（－），神经系统检查无异常，舌红少津，苔少或花剥，指纹紫滞。丁师诊察病人后指出，患儿厌恶饮食、食量减少，病程大于1个月，有热病伤阴病史，病发于暑湿当令季节，并排他其他系统性疾病引起的厌食，故可确诊。西医诊断：消化功能紊乱症（厌食症）；中医诊断：厌食，属本虚标实，小儿脾常不足，脾虚为其发病之本，又热病耗伤胃阴，发为并证。治宜：培补中焦，滋脾养胃，佐以助运。选方：养阴散3g，白术散3g，白蔻散1g。服三剂后症状明显缓解，效不更方，又七剂而愈，随访一个月未见复发。方中院内制剂白术散法效参苓白术散，功专健脾化湿，养阴散擅滋养胃阴，但养阴药多滋腻碍胃，使脾失运，故在养阴的同时白寇散以理气助运，另外，脾气失运必然饮食内积，故酌加消积散以消食助运，但因本方性燥伤阴，故宜小量应用。纵观上方紧扣病机，机圆法活，药少力专，故效如桴鼓。