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文章导读: |
谢某,女,58岁,长春市人,2006年12月17日初诊。
主诉:眩晕头痛、胸闷心悸、浮肿20余年,加重1年。
现病史:无明确原因引起眩晕头痛、胸闷心悸、浮肿。二十余年前始血压高低不稳,十余年前始头痛加重,胸骨后、胃脘部不适,2年前始出现晨僵,1年前始眩晕、浮肿加重。浮肿为全身性,下肢严重。素来大便干稀不调,头痛经常突然出现,以卧位加重或头右后部痛重为特征。经常失眠,小腹冷痛,腿部常有寒风吹拂感觉,恶寒明显。夜间手足易热,放在被外怕冷,缩回被内难忍其热,烦躁不安。心悸,胸闷,气短,胸骨后、胃脘部不适,自觉记忆力减退明显,反应迟钝。二十年来不断在吉林省内各大医院求治,被诊为“高血压、”“冠心病”、“高脂血症”、“食道炎”、“慢性胃炎”、“神经衰弱”、“肾虚”、“心肾不交”等。服用多种保健品,长时间服用核苷酸、维c银翘片、倍他乐克、珍菊降压片及其他多种降压药,效果始终不理想。近年来胸闷心悸、眩晕头痛、浮肿等症明显,依降压药维持血压在145/95mmHg左右。
查:血压152/92mmHg,心率108/分,律不整,约2~4次间歇/30秒。身高1.6m,体重64kg。
颜面虚浮,口唇色暗,舌淡暗,齿痕明显,甲印2×2,脉数而促,寸浮明显。下肢凹陷性浮肿、静脉曲张。吉林大学第一医院2006年5月22日头颅CT检查报告:透明膈威氏腔囊肿(厚约1.3cm)。既往相关检查结果遗失。
中医诊断:1.眩晕。2.头痛。3.胸痹。4.水肿。5.失眠。证属脾虚湿盛兼瘀,寒热错杂,治宜健脾利湿,寒热并用,通瘀活络为主,处方:
夏枯草30g,丹参30g,茯苓30,猪苓10g,车前草30g,泽泻30g,白芷10g,制附子10g,桂枝20g,威灵仙30g,独活10g,羌活10g,当归10g,苦参30g,陈皮10g。4剂,1.5日/1剂,水煎,日服3次。
复诊:血压128/86mmHg,心率90/分,律不整,约1~2次间歇/1分。自觉诸症缓解明显,前方继用7剂。
三诊:血压126/90mmHg,心率72/分,律不整,1~2次间歇/2分。因昨晚劳累而心悸、身痛、失眠又作,加煅龙骨、牡蛎、白芷。继用7剂。
四诊:血压126/90mmHg,心率84/分,律不整,约1次间歇/3分。舌淡红,齿痕微现,下肢浮肿、晨僵消失。继用7剂。
五诊:血压118/84mmHg,心率84/分,律整。正值感冒,自量血压最高126/86mmHg。行走快时仍觉心悸,但无早搏。治宜巩固疗效并兼治感冒,加金银花、连翘。以此调治至2007年1月19日,其间症状稳定,血压118~126/80~84mmHg,心率80~84/分,律整。吉林大学第一医院2007年1月19日头颅CT检查报告:头部CT平扫未见异常。生化检验报告:葡萄糖5.29(39~61)mmol/L,甘油三酯1.63(0.28~1.80)mmol/L,胆固醇4.58(2.6~6.0)mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.20(0.76~2.10)mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇2.99(2.06~3.10)mmol/L。
分析
本病例属疑难病例,病程长、病症多、用药杂。能收此疗效,原因主要为:
第一,辨证把握好三个要点:①病程长。②头痛与眩晕并见、心悸与胸闷并见、头痛眩晕、心悸胸闷与浮肿共同构成三大证候。③颜面虚浮,口唇色暗,舌淡暗,齿痕明显,甲印2×2,脉数,下肢凹陷性浮肿、静脉曲张。结合头颅CT检查报告为囊肿分析,说明本病例符合中医学病因病机学说中的湿邪为患为主。湿性特点为病程缠绵,病症突出表现为晕、闷、肿,囊肿也与湿密切相关;至于色暗、静脉曲张则属瘀象。因此,辨证关键即为“湿”和“瘀”,“湿”为主,“瘀”为次。
第二,治疗把握好重点与难点。重点:利湿为主,化瘀为次。难点:因本病例病程长,病症既有血压高,心率快,心律不齐,浮肿严重,晨僵头痛,静脉曲张,脉数而促;又有经常失眠,小腹冷痛,腿有寒风,手足易热,胃脘不适,大便干稀不调,记忆力减退明显,反应迟钝,属典型的寒热错杂、虚实夹杂、阴阳失调,治疗既要利湿化瘀祛邪,又要注意年高体弱不能损伤正气。用药关键在于选用五苓散为主,酌加化瘀之品。五苓散功能利湿,其中茯苓还可宁心,桂枝还可通痹,恰与本证相宜。
第三,用药把握好传统发掘与现代新用。此巧妙之处在于夏枯草和苦参。夏枯草传统用于清肝散结,现代药理研究证明有降压之效,清肝利于治瘀热,散结利于治囊肿,降压恰对顽固性高血压;苦参传统用于清热燥湿,祛风杀虫,现代药理研究证明能抗心律失常。现代应用苦参多关注其清热燥湿、祛风杀虫之功效。其实,《本经》载其“主心腹气结,癥瘕积聚”,“逐水”,《本草经百种录》载“专治心经之火”。结合现代药理研究结果,用其治疗心动过速、心律不齐、浮肿正相宜。
最后顺带强调一点,不管病症怎样复杂,都要注意把着眼点放在中医辨证上,这是应用中药治好疑难病的基本前提。