周仲瑛从三热治疗糖尿病验案

周仲瑛是南京中医药大学教授，博士研究生导师，著名中医学家。行医近60载，学验俱丰，擅长治疗内科杂症，积累了丰富经验，尤其对糖尿病治疗颇具特色。笔者有幸随师学习，受益良多。现将周教授从三热治疗糖尿病验案介绍如下。

施某，男，48岁，2005年8月22日初诊。患者1993年8月出现尿频、尿急、小便不畅，经检查诊为前列腺增生、尿潴留，合并糖尿病，服优降糖、二甲双胍等药控制血糖。2004年曾患直肠炎，检查食道、胃均有慢性炎症。今年5月开始使用胰岛素，检查尿蛋白阳性、尿素氮(BUN)偏高，空腹血糖(FBG)7．5mmol／L。形体日渐消瘦，腿软乏力，三多(多饮、多食、多尿)症不显，口干唇燥，咳嗽痰多，小便不畅、尿黄有沫，大便溏，每天3次，舌暗紫中有裂纹、苔黄腐腻，脉弦。B超检查示：肾、输尿管、前列腺无明显异常。诊为消渴，证属肾虚阴伤，湿热内郁，久病络瘀。治宜滋肾养阴，化湿清热，活血通络。处方：生地黄、泽兰、泽泻各12g，玉米须、地骨皮、桑白皮、山药各15g，牡丹皮9g，茯苓、南沙参、北沙参、山茱萸、桑叶、玄参、炙僵蚕、天花粉、黄柏各10g，鬼箭羽20g，炙水蛭3g，知母、炒苍术各6g。14剂，每天1剂，水煎服。9月12日二诊：小便通畅，大便溏，咽痛，背痛，咳嗽，痰多成块，色白，El干，胃嘈杂，腿软乏力，舌暗紫、苔黄薄腻，脉细弦。检查FBG 6．7mmol／L，餐后2小时血糖(P2BG)8．6mmol／L，BUN 8．1mmol／L。前方加蒲公英15g，麦冬10g，桔梗5g。14剂。9月26日三诊：二便通畅，咳嗽痰多、胃嘈杂基本缓解，腰酸，腿软无力，舌暗红、苔薄黄腻，脉细滑。P2BG7．1mmol／L，BUN 6．5mmol／L。上方续服4周，热减，气阴本虚渐复，血糖基本控制，守方再进，8月22日方去泽泻，玄参用15g，加丹参12g，鸡血藤15g，继续服用以善后。

按：本例以下消为主，症见口干唇燥，为阴虚火旺，上炎肺胃伤津；舌有裂纹为阴虚，符合消渴病“阴虚为本，燥热为标”之病机；阴虚燥热，耗伤津血，无以充养肌肤，故形体消瘦；阴阳互根，消渴失治，迁延日久， 肾阴耗伤，甚则阴损及阳，腿软乏力，为阳虚之象；苔黄腐腻，大便溏，为内有湿热，湿热缘于下消日久，损伤脾胃，脾气亏虚，运化不行，湿浊内生，郁而化热。除燥热、湿热外，患者还存在瘀热证。津血同源，互为资生转化，阴虚燥热，津亏液少，不能载血循经，燥热内灼，煎熬营血，必致血瘀。瘀血又可化热伤阴，形成恶性循环，舌质暗紫为血瘀之象。因此，治疗当抓住气阴两虚之本，湿、瘀、燥热之标，标本同治。周老师常说，辨治消渴不能囿于阴虚燥热，要注意辨治“三热”(湿热、瘀热、燥热)。

本例发病主要在下焦，故用药尽量选用归下焦、上焦者，诚如《医学心悟·三消》所言： “治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。”常选用六味地黄丸滋阴固肾；合南沙参、北沙参补养肺阴以治本；桑叶、天花粉、知母、黄柏、地骨皮、桑白皮滋阴清热润燥；炒苍术、泽兰、泽泻、玉米须清中化湿、醒脾利湿；鬼箭羽、炙水蛭(仅用3只， 旨在活血，不用破血)、炙僵蚕、鸡血藤、丹参活血化瘀通络；山茱萸、山药温补肾阳，以阳中求阴，并藉肾阳温化之力，化中焦之湿热。用药仅月余，气阴同补，湿热、燥热、瘀热同治，既有效控制了血糖，且咳嗽痰多、小便不畅、大便溏、腿软乏力等症亦明显好转，标本兼治，体现了辨证论治的优势。