裘沛然治疗哮喘医案二则

赵某，男，５２岁，１９６９年１１月２３日初诊。咳嗽气逆，哮鸣，痰中带血，脉弦滑，舌苔腻。处方：黄芩１２ｇ，生地黄２４ｇ，细辛１０ｇ，（制）附子１０ｇ，（炙）马兜铃１０ｇ，（炙）紫苏子１０ｇ，葶苈子１０ｇ，桑白皮１０ｇ，紫菀１０ｇ，川贝母１０ｇ，甘草６ｇ，地龙（粉）６ｇ（分２次吞）。２剂。

１１月２５日二诊：药后咳嗽减轻，气逆哮鸣较平，咯血较稀，脉弦滑，舌苔腻。处方：葶苈子１０ｇ，（炙）紫苏子１０ｇ，牛蒡子１０ｇ，生地黄２４ｇ，细辛１０ｇ，黄芩１２ｇ，桑白皮１０ｇ，（制）附子１０ｇ，（炙）马兜铃１０ｇ，黛蛤散２４ｇ，川贝母１０ｇ，甘草６ｇ，地龙（粉）６ｇ（分２次吞）。５剂。

１２月１日三诊：药后逐步见效，再拟前法进步。处方：川贝母３６ｇ，龙胆３ｇ，研细和匀，每服３ｇ，和等量白糖服，每日３次。另予汤剂，葶苈子１０ｇ，（炙）紫苏子１０ｇ，牛蒡子１０ｇ，生地黄２４ｇ，细辛１０ｇ，黄芩１２ｇ，桑白皮１０ｇ，干姜１０ｇ，（炙）马兜铃１０ｇ，白芷１０ｇ，蝉蜕６ｇ，甘草１０ｇ。３剂。

１２月８日四诊：症状有好转，再以前法进步。处方：蝉蜕１０ｇ，干姜１０ｇ，生地黄２４ｇ，细辛１２ｇ，紫菀１０ｇ，百部１２ｇ，天竺子１２ｇ，白前１０ｇ，（炙）马兜铃１０ｇ，半夏１０ｇ，麻黄１０ｇ，葶苈子１０ｇ，甘草１０ｇ。７剂。

１２月２４日五诊：哮喘基本平静，咳嗽亦减，惟大便久而未通，胸痞气逆，呕恶涎沫。拟己椒苈黄丸加味。处方：木防己１０ｇ，葶苈子１２ｇ，花椒１０ｇ，大黄１２ｇ，百部１２ｇ，天竺子１２ｇ，细辛１０ｇ，（制）附子１０ｇ，槟榔１０ｇ，郁李仁１２ｇ，半硫丸３ｇ（吞）。５剂。

１９７０年１月７日七诊：药后大便得以畅行，胸闷气逆逐步轻减，哮喘已平，咳嗽亦减其半，前方合拍，仍守其意。上方加白芥子１０ｇ（研），牛蒡子１０ｇ（研）。５剂。

１月１３日六诊：大便得以畅通，胸痞气逆已轻松得多，咳嗽尚未尽止，再以化饮止咳。处方：干姜１０ｇ，天竺子１２ｇ，细辛１０ｇ，（制）附子１０ｇ，百部１２ｇ，葶苈子１２ｇ，（炙）马兜铃１０ｇ，（炙）紫苏子１０ｇ，桃仁、杏仁各１２ｇ，露蜂房１０ｇ，全蝎１．２ｇ（研末，分吞），皂角２．４ｇ。２剂。１月１８日八诊：咳嗽依然未止，咳声连连，再从上药变化而治。处方：黄芩３０ｇ，熟地黄３０ｇ，龙胆１０ｇ，川贝母７．５ｇ（分吞），薏苡仁３０ｇ，冬瓜子１５ｇ，玉蝴蝶４．５ｇ，干姜１２ｇ，细辛１０ｇ，甘草１０ｇ。３剂。１月２１日九诊：上方服后咳嗽已得轻减，胸中痞塞现象颇见宽畅。上方加五味子６ｇ，诃子１２ｇ。３剂。２月１３日十诊：咳嗽已愈。

评按：以慢性咳嗽为主诉者，常有寒热虚实夹杂之证。初以咳嗽气逆，哮鸣，痰中带血，辨其有肺热，故方中用桑白皮、马兜铃、黛蛤散、牛蒡子、黄芩、龙胆等清肺热药，和细辛、（制）附子、干姜等温热化饮药同用。生地黄、细辛配伍，则为先生治咯血常用药对。

用上方后病情虽有轻减，但慢性咳嗽始终未止，且时有反复。先生曾使用多种变法，如己椒苈黄丸之通肠化饮，蜂房、全蝎、皂角之涤痰祛风等，但对这个患者未能奏效。最后，用大剂量的黄芩、熟地黄见效，黄芩清热，熟地黄补肾，是治本治标兼顾。方中龙胆、川贝母（粉）和冬瓜子、玉蝴蝶，是他的两个止咳有效药对。

在先生《壶天散墨》“治病有法不囿法”一文中，有“治痰饮以寒凉”之则，云：症见咳嗽剧烈，昼夜不停，气逆，痰涎如涌，身体肥胖，舌苔白腻，胸膈支满，系属痰饮一类，但无明显热象。如遍用温药治饮方药无效，用黄芩、熟地黄、龙胆三味竟效［２］。似和本例正相切合，以为法外之法。用熟地黄治饮之例，出自张景岳。先生在“疑难病证中医治法研究”一文中，列有八法。其中的“培补脾肾法”，就有重用熟地黄、当归之金水六君煎治饮成功的例子。分析本病例，患者长期在一生产洗涤剂的化工厂工作，洗涤剂粉性燥烈易化热伤肺，故有肺热内蕴。又，本例久患咳喘，所谓“五脏久病，穷必归肾”，必然会引起肾虚病证，且患者有阳事不起之症，可作佐证。有此两解，或可理解先生方中肺热用黄芩、龙胆，肾虚用熟地黄的内涵用意。

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