熊继柏持续高热、重度黄疸案

　　孟某，女，26岁，教师。笔者到湖南省某医院会诊病例。

　　初诊：1999年1月26日，主管医师介绍病情：患者因发热畏寒5天，伴皮肤、巩膜发黄，于1998年12月26日住入该院传染科病房，初步诊断为病毒性肝炎（急性黄疸型）。12月29日晚患者发热达39.3℃，伴明显畏寒，并出现鼻衄。此后持续发热，白天体温在38℃~38.5℃之间，每于傍晚时热势上升，从30日晚发热高达39.8℃以后，连续数日晚上体温均在39.8℃~39.9℃之间，黄疸亦逐步加重，伴有颈部浅表淋巴结肿大。

　　12月31日患者眉间出现0.2cm×0.3cm大小的疱疹。同时发现肝区叩击痛，肝大肋缘下2.5cm，脾大，患者兼有呕吐，鼻衄，呕出痰涎中夹带血丝。1999年1月4日，患者体温上升，夜间体温高达40.4℃，伴有轻度寒战。

　　1月5日全院大会诊：患者持续高热，畏寒，黄疸，浅表淋巴结肿大，脾肿大。查血象不高。考虑为沙门氏菌感染，不排除血液系统疾病。

　　1月6日骨髓涂片报告：骨髓增生活跃，诊断为：①噬血综合征；②病毒性肝炎。

　　1月10日，患者晚间体温突然升到40.6℃，1月12日将病人转入血液科病房，当日下午，患者体温高达41.5℃，医院决定发病危通知。

　　1月14日，医院组织全院大会诊，这里节选一段会诊原始记录：“该患者以发热20余天，黄疸进行性加重为突出表现，体查皮肤、巩膜中重度黄染，淋巴结肿大，肝大，脾脏轻度肿大。目前肺部有啰音，实验室检查血象示轻度贫血，肝功能明显受损，呈胆酶分离，组织细胞溶解指标均升高明显，患者骨髓血表现噬血网状细胞增多，占7%，左腋淋巴结活检示噬血现象……根据病人的目前资料，诊断可肯定为噬血细胞综合征。”

　　此后，由于患者病情并无缓解，高热持续不降，医院又连续组织了数次全院大会诊。

　　1月26日，全院第五次大会诊原始记录节录：“患者自传染科转入血液科后，先后用泰能、阿乐欣、替硝唑、无环鸟苷、地塞米松等，发热仍不能控制。……患者为青年女性，多浆膜腔损害，肝损害，网状细胞吞噬红细胞现象，噬血综合征诊断成立。”

　　鉴于病人高热、黄疸月余不退，病情危重，医院再次发出病危通知，并拟请中医会诊。

　　就诊时，笔者见患者高热，皮肤灼热如火，脘腹部灼热尤甚，询及每日上午体温39℃，从下午5点后热势迅速上升至40℃，入夜则高达40.5℃，甚至最高达到41.5℃。全身皮肤深黄，目睛深黄，黄色鲜明，小便色黄赤，大便略溏，面额部、颈部、胸部及双腿部散发红紫色斑疹，兼齿衄，时而呕逆，并伴有轻度畏寒。患者神志尚清，但夜晚高热时则呈昏睡状态，精神极度疲惫，语言低微而不续。询及每日所进流质饮食甚少。舌色红绛，舌根部有少许薄黄苔，脉细数而疾。

　　辨证：热毒伤血，高热并瘀热发黄。

　　治法：凉血、清热、退黄。

　　主方：犀角地黄汤合茵陈蒿汤。

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