南方医院罗仁教授治疗尿毒症经验

2.2理气散结, 通窍泄浊

2.2.1散结利水泄浊———牡蛎泽泻散

尿毒症由于脾肾亏虚, 气化不利, 水湿、瘀血、痰饮、浊毒郁积体内不能排除, 故通利水道使浊毒排除是尿毒症治疗的关键。罗仁教授应用牡蛎泽泻散在补阴的基础上排毒, 疗效甚佳。《伤寒论》曰:“大病瘥后, 从腰以下有水气者, 牡蛎泽泻散主之。”药用牡蛎、泽泻、蜀漆、葶苈子、商陆根、海藻、栝楼根。《金镜内台方议》:“大病瘥后, 脾胃气虚, 不能制约肾水, 水溢下焦, 腰以下为肿也, 故当利其小便。以牡蛎为君, 泽泻、海藻为臣, 三味之咸, 能入肾而泄水气;以葶苈、商陆为佐, 以苦坚之;以栝楼根之苦寒, 蜀漆之酸寒为使, 酸苦以泄其下而降湿肿也。”由上方可以看出牡蛎泽泻散主治大病后湿热壅滞, 水道不通而致水肿, 与尿毒症患者病机相似, 但由于此方利水之药较峻, 尿毒症患者脾肾俱虚不能耐受, 故留牡蛎、泽泻、海藻, 加首乌、丹参, 去葶苈、商陆、栝楼根、蜀漆。

牡蛎, 味咸入肝肾经, 可软坚散结, 潜阳补阴, 重镇安神, 收敛固涩。《海药本草》:“主男子遗精, 虚劳乏损, 补肾正气, 止盗汗, 去烦热, 治伤寒热痰, 能补养安神, 治孩子惊痫。”牡蛎可以通过养阴预防阴虚阳亢的发生, 还可化痰而软坚散结, 收敛固涩肾精。据现代研究发现牡蛎含18种氨基酸、肝糖元、B族维生素、牛磺酸和钙、磷、铁、锌等营养成分, 常吃可以提高机体免疫力, 素有“海底牛奶”之美称。牡蛎中所含的多种维生素与矿物质特别是硒可以调节神经、稳定情绪。牡蛎含脂类虽少, 但多为具有生理活性的复合磷脂、磷酸肌醇、廿碳五烯酸 (EPA) 、廿二碳六烯酸 (DHA) 等。这些成分都有防止动脉硬化、抗血栓以及抗衰老作用。牡蛎所含糖分为糖元, 能提高运动员的成绩, 加速运动后疲劳的恢复。

《本草崇原》谓海藻:“其味苦咸, 其性寒洁, 故主治经脉外内之坚结。……主通经脉, 故治十二经水肿, 人身十二经脉流通, 则水肿自愈矣。”现代研究发现海藻中含有的藻胶酸可防止血凝障碍, 有止血、抗凝血、抗血栓、降血黏度、改善微循环的作用。海藻中含有大量的能明显降低血液中胆固醇含量, 常食有利于维持心血管系统的功能, 海藻提取液蛋白多糖类可对抗各种病毒, 其中包括艾滋病病毒和致癌的RNA病毒。

泽泻, 味甘淡寒, 归肾、膀胱经, 长于利水渗湿, 泄热通淋。《药品化义》:“凡属泻病, 小水必短数, 以此 (泽泻) 清润肺气, 通调水道, 下输膀胱, 主治水泻湿泻, 使大便得实, 则脾气自健也。因能利水道, 令邪水去, 则真水得养, 故消渴能止。又能除湿热, 通淋沥, 分消痞满, 透三焦蓄热停水, 此为利水第一良品。”据现代研究, 泽泻有利尿作用, 能增加尿素和氯化物的排泄, 对肾炎患者利尿作用更为明显。其的脂溶性部分对实验性高胆固醇血症家兔有明显的降胆固醇作用和抗动脉粥样硬化作用。

丹参, 味苦寒, 入心肝经, 长于活血化瘀, 凉血清热除烦。首乌, 入肝肾经, 生用润肠通便, 解毒截疟。牛膝, 味苦甘酸, 入肝肾经, 可活血化瘀, 补肝肾, 利水通淋, 引血下行。海藻、牡蛎味咸入肾经, 均有化痰散结的作用, 丹参、牛膝可活血化瘀清热, 三者合用通过去除经脉中的痰郁、湿热、瘀血而通利水道, 现代研究也表明四味中药具有明显的抗血栓、改善微循环的作用。海藻、牡蛎、丹参在通利水道的基础上, 用泽泻、牛膝可加强利水排浊之功, 牛膝性善下行, 引浊毒通过小便排出, 同时用首乌可润肠通便而解毒, 使浊毒通过大便排出。又与君臣之药相合, 于补中寓泻, 防滋阴药之腻滞, 又助阴之虚以生气。

2.2.2理气开窍泄浊

荆芥穗轻宣升散, 长于解表祛风, 可散血中之气滞, 乃血中之风药, 不管是活血还是利水, 都需要理气开窍以泄浊, 芥穗辛香清芳, 可使诸药随芥穗轻灵流动而入诸窃, 且可开毛孔通过汗液助泄浊。《景岳全书》曰:“然水气本为同类, 故治水者当兼理气, 盖气化水自化也。”所谓“和血之法, 实寓顺气之法也。”故加用荆芥穗行气助利水泄浊。其次, 《傅青主女科》中有“荆芥穗通经络, 则血有归还之乐”和“芥穗引败血出于血管之内”等论述。最后, 在尿毒症发病的过程中, 阴阳气血衰败, 但补虚之品多难以消化, 而荆芥穗则可使诸补药补而不壅滞, 补而不碍胃。

通过上面对主要用药的分析可以看出, 本方治疗尿毒症, 以地黄、黄芪、当归养阴中之水, 脉中之气;以丹参、牡蛎、海藻、泽泻、首乌、牛膝以利阴中之滞;以荆芥穗通窍开宣肺气, 牛膝引药下行。纵观全方, 方中诸药合用, 共凑益气滋阴, 健脾温肾, 化淤降浊之功, 组方标本兼顾, 补泻同用, 补虚不敛邪, 祛邪不伤正, 补中有散, 散中有涩, 升清降浊, 补泄兼用, 与脾肾气虚为本, 浊邪留滞为标之病机相对应, 为脾肾气阴亏虚症之良方。

3病例

男, 72岁, 2006年9月12日于门诊就医。患者有糖尿病病史18年, 9年前开始应用胰岛素, 现血糖控制良好, 高血压病史3年, 自服降压药控制良好。自2005年起反复发作肾绞痛, 进行过两次碎石治疗, 2006-08-30中山三院碎石治疗时查血尿素氮:18.7 mmol/L, 肌酐218.3μmol/L, 尿酸383.5μmol/L, 血糖12.58 mmol/L。肾动脉显影示:双肾对称性灌注降低, 功能中度降低。出院后求诊于门诊, 症见面色黧黑, 腰酸, 耳鸣, 眼花, 鼻塞, 纳差, 多汗, 大便干, 小便黄, 下肢微肿。舌暗红, 苔黄, 脉弦数。诊为消渴, 考虑患者为气阴两虚, 湿热内阻, 治当益气养阴, 祛湿清热化浊。处方:单日服熟地20 g, 山药30 g, 山萸肉10 g, 海藻30 g, 牡蛎30 g, 厚朴10 g, 丹参15 g, 荆芥穗10 g, 鱼腥草20 g, 柴胡15 g, 黄芩15 g, 党参20 g。双日服金钱草30 g, 黄芪30 g, 当归5 g, 首乌30 g, 冬葵子15 g, 赤芍15 g, 牛膝15 g, 百合30 g, 车前子15 g, 石苇15 g, 琥珀10 g, 炙甘草5 g。9月28日求诊, 上述症状有所减轻, 下肢仍有微肿, 舌暗红, 苔黄, 脉弦。查血尿素氮:8.9mmol/L, 肌酐185μmol/L, 尿酸456μmol/L, 血糖8.54 mmol/L。单日服方加桃仁10g, 双日服方加益母草30g, 猫爪草15g。此后, 在上方基础上加减, 至2007-03-20, 身体已无明显不适, 复查血尿素氮:7.6 mmol/L, 肌酐168μmol/L, 尿酸392μmol/L。现仍门诊随诊, 病情稳定, 2012-11-27复查血尿素氮:7.6 mmol/L, 肌酐112μmol/L, 尿酸384μmol/L, 无明显不适。

4结语

罗仁教授认为尿毒症先伤于气, 后损于阴, 随着病情的进展, 出现脾肾亏虚, 浊毒内蕴。因此, 主张治疗尿毒症应该病症结合, 标本同治。以益气养阴, 补血填精, 理气散结, 通窍泄浊为治法, 采用牡蛎泽泻散合当归补血汤加味, 起到了良好的临床效果。

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