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文章导读:大便异常指大便不正常,本文医案中指的是便秘(如案1~案4)及泄泻(如案5~案6)医案。颜正华教授对便秘的治疗从以下几个方面论治:热秘、气秘、冷秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘以及阳虚秘。在治疗时,常用润肠、健运和攻下三法进行治疗。泄泻的治疗,临证多从以下几个方面论治:寒湿壅盛、湿热伤中、饮食积滞、肝脾不和、脾气虚弱以及肾阳虚衰等。

 

医案四

崔某,女,79岁。初诊:2006年11月18日。诉便秘10余年。

现病史:大便3日未行,且3日未进食,胃脘痛,口苦,纳呆,口不渴,不喜饮水,舌暗,苔薄微黄,脉弦细。平素有慢性胃炎、胃下垂病史。

辨证:脾胃不健,热积肠腑,腑气不通。

治法:通腑泄热,健运脾胃。

方药:枳实10g,厚朴10g,大黄(后下)10g,玄明粉(冲)10g,白术30g,瓜蒌仁30g,决明子30g,冬瓜仁30g,焦三仙各12g,鸡内金12g,谷芽15g。3剂,水煎服。

二诊:2006年11月22日。患者服药后,大便已通,每日1次,质稀,口苦消失,胃脘痛减,仍纳呆。守方去大黄、玄明粉,加佩兰、炒枳壳陈皮各10g,砂仁(后下)3g,龙胆草15g。

方药:枳实10g,佩兰10g,炒枳壳10g,陈皮10g,砂仁(后下)3g,龙胆草15g,厚朴10g,白术30g,瓜蒌仁30g,决明子30g,冬瓜仁30g,焦三仙各12g,鸡内金12g,谷芽15g。7剂,每日1剂,水煎服。

三诊:2006年11月29日。患者服药后,胃脘舒畅,唯纳食不佳,大便偏干,数日1次,守方酌加滋润之品,补脾润肠和胃。

方药:郁李仁15g,鸡内金15g,瓜蒌仁15g,火麻仁15g,生何首乌30g,蜂蜜(冲)30g,生黑芝麻30g,生白术30g,决明子30g,冬瓜仁30g,陈皮10g,炒枳壳10g,焦三仙各12g,砂仁(后下)3g。14剂,每日1剂,水煎服。

药后患者诸症均释,随访半年未复发。

按本案患者平素脾胃虚弱,中气不足,致肠道推动无力,糟粕积滞肠腑,蕴湿生热,出现便秘、口苦、苔黄,为肠腹热结。方用大承气汤为主,佐以润肠、开胃之品,并重用生白术以补中州,健脾运肠,与攻下剂合用,标本兼顾。二诊时,患者诉大便已通,便质偏稀,恐过下伤正,故停用大黄、玄明粉,以补脾润肠为主。患者便秘日久,加之脾胃虚弱,虚实夹杂,病程缠绵反复,故三诊时加大润下之力,以补脾润肠和胃之剂为主方,缓缓图之。

医案五

张某,男,37岁。初诊:2009年9月12日。诉腹泻2年。

现病史:腹泻2年,1~2次/日,黏滞,不易解,腹不痛,口干喜热饮,腰腹冷,肠鸣,小便不畅,量少,失眠,纳少,舌红,苔黄腻,脉数。

辨证:脾胃虚弱,大肠湿热。

治法:健脾益胃,清热燥湿。

方药:党参12g,炒白术12g,炮姜6g,炙甘草6g,黄连4g,木香6g,焦三仙各12g,茯苓30g,炒薏苡仁30g,炒谷芽15g,炒泽泻12g。7剂,水煎服。

二诊:2009年9月19日。患者诉,腹泻减轻,黏滞稀便,腹胀嗳气,矢气频,纳呆,腰冷,小便色黄量少,失眠易醒,舌红苔黄腻,脉弦滑数。

方药:党参12g,炒白术12g,炮姜6g,炙甘草6g,黄连4g,木香6g,焦三仙各12g,茯苓30g,炒薏苡仁30g,炒谷芽15g,炒泽泻15g,砂仁(后下)5g,肉豆蔻10g。7剂,水煎服。

患者服药后,腹泻停止,随访3个月,未复发。

按泄泻的病变主要在脾胃与大小肠,外因与湿邪关系密切,内因与脾虚关系最大,即“脾虚湿盛”是导致本病的重要因素。结合本案腹泻2年,久病多虚,又纳少,当属脾虚;大便黏滞,不易解,符合湿邪致病的特点;黏滞重浊;舌红苔黄腻,脉数,提示有湿热。故治宜健脾利湿清热。方用四君子汤加味。党参茯苓、炒白术、炙甘草健脾益气,针对腰腹冷加炮姜温暖中焦;黄连木香是治疗湿热泻痢的经典方;炒泽泻利尿力强,既为小便不畅、量少而设,又取“利小便以实大便”之意;焦三仙、炒谷芽、炒薏苡仁健脾消食,以增强主药健脾利湿之效。二诊,腹泻减轻,仍黏滞,纳呆,腰冷,小便色黄量少,失眠易醒;且腹胀嗳气,矢气频作,故立法不变,在原方的基础上加砂仁肉豆蔻温中行气化湿、涩肠止泻。共服14剂,诸症均消。

医案六

彭某,男,39岁。初诊:2006年7月24日。诉泄泻1年余。

现病史:腹泻,泄下如水,日1~2行,眠差,入睡难,周身乏力,舌苔黄,有齿痕,脉弦滑。既往有糜烂性胃炎、十二指肠球部溃疡、咽炎病史。

辨证:脾虚湿蕴。

治法:补脾除湿。

方药:炒白术15g,炒山药15g,茯苓30g,炒薏苡仁30g,泽泻15g,车前子(包)15g,大腹皮12g,炒谷麦芽各15g,炒枣仁20g,煅龙牡各(先煎)20g,首乌藤30g,炒白芍15g,生甘草5g,砂仁(后下)5g,神曲15g。7剂,水煎服,日1剂。

二诊:2006年7月31日。药后腹泻减轻,晨起胃痛,纳食不佳,舌苔黄腻,脉弦滑。上方加强补脾之力。

方药:党参12g,炒白芍20g,炒白术15g,炒山药15g,茯苓30g,炒薏苡仁30g,车前子(包)15g,大腹皮12g,泽泻15g,炒谷麦芽各15g,炒枣仁20g,煅龙牡各(先煎)20g,首乌藤30g,生甘草5g,砂仁(后下)5g,神曲15g。7剂,水煎服,日1剂。

三诊:2006年8月7日。药后腹泻止,大便略稀,日1行,眠可,胃痛好转,舌苔略腻,脉弦滑。

处方:党参15g,炒白芍15g,炒白术15g,炒山药15g,茯苓30g,生薏苡仁30g,大腹皮30g,泽泻15g,炒谷麦芽各15g,陈皮10g,砂仁(后下)5g,神曲15g,黄芩6g,炒枣仁20g,生龙牡各(先煎)20g,首乌藤30g,生甘草5g,10剂,水煎服,日1剂。

四诊:2006年8月18日。药后大便成形,1日1行,胃仍痛,纳少,口中异味,舌苔黄腻,脉弦滑。治以健脾和胃除湿。

处方:佩兰10g,清半夏10g,陈皮10g,黄芩10g,茯苓30g,生薏苡仁30g,白芍20g,生甘草5g,旋覆花(包)10g,乌贼骨15g,佛手6g,神曲12g,生谷麦芽各12g。7剂,水煎服,日1剂。

药后诸症均释。

按腹泻、泄下如水、周身乏力,且舌苔黄腻、有齿痕、脉滑系脾虚湿蕴型泄泻,故以参苓白术散加减施治。方中党参白术山药、莲子肉、白扁豆、甘草健脾益气;茯苓、薏苡仁渗湿健脾;砂仁和胃理气。三诊时水泻已止,故去车前子以防损伤正气;并适当加大党参的用量,以图补中益气。一至三诊,服药20余剂后,泄泻止,大便成形,仍胃痛、纳呆,继之用佩兰、煅瓦楞子等醒脾和胃、制酸止痛之品。后因舌苔黄腻,恐有化热,故加黄芩以清热燥湿。纵观本案治疗,颜正华教授始终以补脾除湿为基本治法,并根据每诊灵活变通加减,收放自如,于平淡之中尽收奇效。(本文源于《颜正华中药学思想与临床用药研究全集》)

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