常振森从肾论治咳嗽常用方剂

现笔者依据常振森的临床经验，就其从肾论治咳嗽的理论基础加以讨论，并对其临证常用方剂进行总结，以期更好地指导临证辨证用药。

补肾纳气类方

《素问·脉解》云：“所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也。”肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。肾气虚，则不能纳气归元，诸气上浮，则扰肺脏，气机逆而不下，故致上气咳喘，甚则纳气不能，失其固摄而为溺。症见咳嗽日久，呼吸短浅，痰少或无痰，神疲乏力，腰痛酸软，或虚阳浮越，见口苦舌疮，或纳呆不食、胃脘胀满，或畏寒肢冷，咳甚则溺，或中下焦虚寒，腹痛便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉尺部弱。治则补肾纳气，使肾气旺而浮阳敛，出纳复而阴阳交，咳嗽自止。故《类证治裁》指出：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”方选金匮肾气丸加五味子。若兼肺气虚、喘而少气者可合参蛤散或人参胡桃汤；中下焦虚寒者合用苓甘五味姜辛汤；痰多者加橘红、白芥子；虚阳上越者合潜阳丹、封髓丹或潜阳封髓丹以潜其虚阳；偏于阴虚者用七味都气丸加减，小儿久咳，活动后咳剧，而兼痰饮食滞者，可用七味都气丸合二陈汤加焦三仙补肾纳气、化痰消食，疗效显著。

滋肾润肺类方

肺为金，肾为水，金水相生，阴阳互资。肾阴为诸阴之根本，肾阴充盛，则可上滋于肺，使肺阴充足；肾阴衰少，则不能上润于肺，致燥而生咳。故赵献可在《医贯·五行论》中言：“世人皆曰金生水，而余独曰水生金……盖人肺金之气，夜卧则归藏于肾水之中……肾中有火，则金畏火刑而不敢归，肾中无火，则水冷金寒而不敢归……或壮水之主，或益火之原，火向水中生矣。”症见咳嗽气喘，干咳少痰，痰中带血，咽喉燥痛，口渴易饥，头晕目眩，午后潮热，盗汗乏力，腰膝酸软。舌质红，苔少，脉细数。《素问·至真要大论》唐代王冰注云：“壮水之主，以制阳光。”滋肾润肺以治其本，清热化痰以治其标，方选麦味地黄丸。肾虚有热者加知母、黄柏；有痰者合二陈汤；若肺肾阴虚火盛者可用百合固金汤。

温肾化饮类方

肾阳为诸阳之本，肺阳根于肾阳，肾阳旺盛，则肺阳充足，可温化肺阴及肺津以推动津液的输布。《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形。”阳气亏虚，则不能气化有形之物，肺阳不足，则无力输布津液，积而成饮，凝而为痰，肺气被遏而为咳嗽，是为痰饮之病。症见咳嗽声重，痰涎清稀，或时咯黏痰，甚者咳喘胸满，遇寒而发，冬季加重，口淡不渴或渴不欲饮，畏寒肢冷，时有胸闷，神疲乏力，腰酸腰痛，小便清长或有遗溺，大便或溏。或咽部痰阻，或短气胸闷，或眩晕心悸，或腹满不食，或咳唾引胁痛，或多肠鸣，舌质淡胖，多有齿痕，苔薄白或白腻，脉弦滑或紧而尺弱。张仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”治以温肾化饮，止咳化痰。方选阳和汤，现代中医学家秦伯未在《谦斋医学讲稿》里说：“我常用外科的阳和汤治疗顽固的痰饮咳嗽，效果胜于小青龙汤。理由很简单，小青龙汤是治疗风寒引起的痰饮咳喘，阳和汤却与痰饮的发病原因和病理相吻合，且能结合到痰多的症状。”若痰不多、饮邪少而有短气胸闷等症者，可用金匮肾气丸温肾化饮利尿，使痰饮从小便排出。正如《金匮要略》所言：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”

温阳利水类方

《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”肾主水，司开阖，肾对水液的输布和排泄有着重要作用。肾气不足，尤其是肾阳不足，则可导致水液的输布及排泄失常，导致水液蓄留体内，而为水气之病。肺通调水道，为水之上源，水留不行，逆而犯肺，故致咳嗽，甚而喘不得卧，而为肺壅，是为阳虚水泛之证。症见咳嗽痰清，浮肿腰以下重，四肢沉重或有疼痛，畏寒足冷，腹痛，小便不利，大便溏薄，或有小便利，或时呕逆，或有头眩心悸，或有身体筋肉瞤动，站立不稳，舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。治宗《金匮要略》“诸有水者，腰以下肿，当利小便”的原则，方选真武汤加味以温阳利水。此证发展至后期，阳气大衰，水壅肺中，则喘不得卧，可急投葶苈大枣泻肺汤以泻肺中之水，后予真武汤温肾健脾利水，再用肾气丸复其肾气。

平冲降逆类方

《金匮要略》云：“小青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。”此为久咳之人，下元虚损，而有痰饮聚于胸膈，本当治以温肾化饮，反误用小青龙汤，辛散太过而致下元不固，肾中龙火妄动，借冲任二脉，逆而上冲。故宋代杨士瀛在《仁斋直指方论》中说：“凡咳嗽暴重，引动百骸，气从脐下逆奔而上者，此肾虚不能收气归原。”此类咳嗽，临证时亦为常见，尤其是体虚感冒，患者乱服成药过度，或为辛温，或为辛凉，辛散过度，肾气上逆，促成此证。但大部分患者病症较轻，症状不典型，易被忽略。治当伐肾邪、敛肺气以平冲降逆。正如清代名医郑钦安在《医理真传》中所言：“若虚火上冲等症，明系水盛，水盛一分，龙亦盛一分，水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常。”治以桂苓温渗以伐盛水之邪，使水下流而龙火自降，冲气自平。五味敛气，甘草补中，则肺逆之咳自止，故治以桂苓五味甘草汤。若冲气已平而咳反甚者，是因中焦寒湿，可选苓甘五味姜辛汤等随证加减治之。

滋阴化痰类方

肾脏虚损，肾中气阴不足，外邪侵袭或痰浊内犯之时，最易扰动气血，勾动肾火，蒸肾水上泛，化为痰饮，滞留肺中而为咳嗽。肾在味为咸，故病家所吐之痰味咸或口中作咸，亦反证其痰为肾水上泛所凝。正如清代何梦瑶在《医碥》中所说：“即肾火盛，水沸为痰，其痰亦清稀。盖龙雷动而雨水随之，卒然上涌，虽略带浊沫，终非黄稠可比，亦宜用甘寒壮水，而不宜于温热者也。”症见咳嗽喘息，多痰味咸，或咽干口燥，自觉口咸，舌质红，苔白滑或薄腻，脉沉细而弱，两尺甚。治当以滋阴化痰，《景岳全书》云：“肾气不足，水泛为痰……而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之。”方中重用熟地黄以滋肾阴、平肾火、补肾气而化痰饮。张景岳云：“阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制；阴虚而真气散失者，舍熟地何以归源。”《王旭高医案》中载：“夫熟地最能消虚痰，以其能填补肾气而化无形之痰也。”《王孟英医案》中亦载：“脉细痰咸，阴虚水泛，非此（指熟地黄）不为功。”可见熟地黄化虚痰之功。表邪未尽仍有寒热者加柴胡；痰多阻滞，胸胁闷者加白芥子；寒盛者加细辛；兼有食滞者加焦三仙；大便溏薄者去当归，加山药。（郭斐斐  山东省济宁市任城区人民医院）