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文章导读:苓桂术甘汤合苓甘五味姜辛夏杏汤加减治疗反复咳嗽案。 |
陈某,女,57岁,/guanli年8月24日初诊。
主诉:反复咳嗽8月余。
现病史:8个月前无明显原因出现反复咳嗽,灰色痰,伴头晕[文]明显,大便时硬时稀,无怕冷。在当地医院长期雾化布地奈德[章](糖皮质激素)。舌淡水滑苔白,脉沉滑弱。
既往史:过敏性鼻炎。
西医诊断:支气管炎;慢性咳嗽
中医诊断:咳嗽头晕 证型:水饮上犯
治法:补益肺脾,温阳化饮
方药:苓桂术甘汤合苓甘五味姜辛夏杏汤加减
法半夏10克生姜10克
桔梗10克射干15克
桑白皮10克
水煎温服,每天1剂,共7剂
二诊(/guanli年8月31日):
不活动不咳嗽,吃冰冷后咳嗽,痰减少,活动、平卧起床后头[来]晕明显,纳差,大便正常,无口干口渴,饮水少。舌淡红稍胖[自]大润苔薄白,脉沉弱。上方去射干、桑白皮,加用制附子、白[学]芍,取真武汤温阳利水之功,加五味子收敛肺气。
五味子5克 黑顺片5克
白芍10克
水煎温服,每天1剂,共7剂
三诊(/guanli年9月7日):
晨起轻微咳嗽,其他时间不咳嗽,痰减少,头晕明显减轻,纳[中]可,雾化布地奈德次数减少(2-3天雾化)。大便正常,无[医]口干口渴,饮水少。舌淡红稍胖大润苔薄白,脉沉弱右稍滑。[发]上方加大干姜及制附子用量,以加强温补脾肾阳之力。
黑顺片先煎10克白芍10克
水煎温服,每天1剂,共14剂
临证体会:
张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》首次提出[达]“病痰饮者,当以温药和之”的治疗原则,对后世临床上痰饮[的]病的治疗有着广泛而深远的指导意义。《金匮要略》中根据水[分]饮停留的部位及临床症状的不同将痰饮病概括为“四饮”,即[为]痰饮、悬饮、支饮、溢饮,四饮合为广义痰饮,而狭义痰饮即[前]指四饮中的痰饮。需要明确的是,《金匮要略》中论及的“痰[台]饮”, 无论是广义痰饮还是狭义痰饮,均指的是水饮为患的病证,与[的]后世发展的“水湿痰饮”含义不同。饮为阴邪,非温药不化,[各]得温始开,得阳始运,正所谓“寒者热之”,运用温热药物治[色]疗正符合“治病求本”的原则。沈明宗《金匮要略编注》云:[的]“此言痰饮属阴,当用温药也。脾失健运,水湿酿成痰饮,其[隔]性属湿,而为阴邪,故当温药和之。即助阳而胜脾湿,脾阳运[热]化, 湿自除矣。”
此案患者反复咳嗽8个月,长期雾化布地奈德,病情反复发作[隔],求助于中医。刻下问诊,患者咳嗽,饮冷后咳嗽加重,咯灰[热]色痰,头晕,大便时硬时稀,舌淡水滑苔白,脉沉滑弱。考虑[隔]患者脾阳不足,脾失健运,水饮内停,聚而为痰,上射于肺,[热]“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,故发为咳嗽;清阳之气为[隔]水饮阻滞,失于上达,故头晕;脾阳虚衰,运化失权,则见大[热]便时硬时稀;舌淡水滑苔白,脉沉滑弱,亦为脾阳虚衰,阴寒[给]内生,水湿内停之象。
首诊时拟方苓桂术甘汤合苓甘五味姜辛夏杏汤加减。苓桂术甘[文]汤首见于《伤寒论》第67条:“伤寒,若吐,若下后,心下[章]逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振[来]摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病[自]脉证并治第十二》亦载此方,其中第16条:“心下有痰饮,[学]胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。” 第17条:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之[中]。”方中茯苓健脾利水,渗湿化饮,不但能消已聚之痰饮,且[医]可治生痰之源。白术与之相协,健脾祛湿之功更佳,使水气调[发]顺。桂枝引上逆之气下行,并可温化痰饮。炙甘草甘温和中,[达]使得崇土制水之力倍增,但同时甘草可引起中满腹胀的不良反[的]应,正如汪昂所云:“甘草得茯苓,则不资满反能泄满”。然[分]患者咳嗽日久,脾阳虚兼有肺失通调,寒饮停肺,故合方苓甘[为]五味姜辛夏杏汤,在苓桂术甘汤的基础上加半夏、生姜以散寒[前]化饮,调和脾胃,干姜、细辛散寒泄满,化饮止咳,泽泻加强[台]白术的利水渗湿之功,杏仁宣肺利水止咳,桔梗开宣肺气兼祛[的]痰,射干、桑白皮与细辛、生姜、半夏配伍,增加降逆祛痰之[各]效。
二诊咳嗽减轻,动则咳嗽,吃冰冷后咳嗽加重,起则头晕,仍有纳差,饮水少,大便转为正常,考虑患者在脾阳虚的同时兼有肾阳虚,脾阳虚则水湿难运,肾阳虚则气化不行,脾肾阳虚则水湿泛滥,阳虚不能制水而水饮上犯肺胃,出现咳嗽、纳差,故延续前方思路,去射干、桑白皮,加用制附子、白芍,意为与真武汤相合,温肾助阳,化气行水,加五味子收敛肺气。三诊时患者咳嗽较前明显减少,胃纳好转,此为痰饮得消的缘故。轻微头晕为主要症状,考虑脾肾阳虚,水无所主,水气上冲,故守前方微调整。电话随访,病人情况已经明显好转。
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