浅议刚柔要素理论在推拿临床的应用

笔者经多年研究发现!推拿手法“柔”和“刚”的概念在手法力学上是多重因素的综合。合理运用柔性和刚性手法是安全获得满意疗效的关键。

1 刚柔要素理论

“柔”和“刚”属“阴阳”的范畴。 阴阳是中医学中精简化、抽象化、浓缩化、符号化的一个概念%从力学上分析,推拿手法的“柔性”和“刚性”是以下各要素的综合反映。

1·1 施力的相对均匀性以小鱼际法为例，从整体上看，多次重复的来回摆动要求缓而均匀，而机体对于这种相同频率的外力适应性较强。从而产生柔性；但对于每一次摆动而言，又要求“来轻去重”，而产生适度的刚性。

1·2操作速度适当缓慢的速度能产生柔性， 从力学角度而言， 手法的均匀即是保持相对匀速。 适当采用较慢速度操作， 容易保持这种相对匀速。 而不致出现“急刹车” 现象，从而易于达到均匀的要求。故术语常有“轻柔缓和”、“ 深沉而缓和”、“ 徐缓柔和”之说。此外，速度过快也易致患者产生瞬间应力性肌肉紧张， 不利于受术部位的放松， 从而降低柔
的程度。

1·3 施力线路 弧形、 弹性的施力， 产生柔性；反之产生刚性。 如揉法的旋转摆动，拍法、叩法所要
求的手腕弹性力量，是这些手法产生柔性的力学因素。

1·4 作用面积面积大!则压强小，为柔；反之为刚。如： 用力轻重等因素均相同时， 全掌按法面积大而偏柔，指按法则偏刚。

1·5 施力轻重、作用部位的深浅轻而浅为柔，重而深为刚。如：轻摩与重摩相比，前者用力更轻、作用
更浅，因而属于更柔的手法； “ 轻柔缓和” 的手法与“深沉而缓和”的手法相比!前者柔性更强。

1·6 施力部位以肌肉丰满的大鱼际作为施力点，其力最柔，掌根次之，前臂偏刚性，肘尖则为刚中之刚。再如拇指指腹作为施力点没,其力较柔,指端次之,指甲则缺乏柔性.

1·7 受术部位肌肉丰满的受术部位! 能化刚为柔；骨骼突起部位!则应避免刚上加刚。上述手法的柔性因素能避免过强过快的暴力施术!消除副作用，是推拿安全性的保证；刚性因素的多少则决定了渗透作用的强弱，是手法高效的需要。根据临床具体情况， 灵活利用上述各刚柔因素综合协调的手法称为"刚柔相济"。

2  刚柔要素理论规范推拿手法的使用

   运用刚柔要素理论可对手法进行分类， 常用的偏刚手法有按法、点法、拿法、踩跷法、一指禅推法、拍法、叩法、击法、拨法等；偏柔手法有摩法、擦法、推法、揉法、滚法、捏法、捻法、振颤法、抖法等。 “偏刚”“偏柔”之中又有刚柔之分。

   刚柔要素理论在临床应用中要求根据临床实际情况)包括施术的前后次序、患者的病程、施术部位、体质胖瘦及耐受能力等）， 将施力的相对均匀性、操作速度、施力线路、作用力面积、施力轻重、作用部位的深浅、 施力点或受术部位的刚柔等各种要素合理搭配，形成安全高效的推拿术式。 兹举例如下：

（1）从施术次序而言，手法操作应“先柔后刚再柔”，先用柔性手法以使机体逐渐适应较强的机械刺激， 避免局部肌肉形成紧张应力而造成“硬碰硬”的结果；经柔性手法使肌肉在充分放松的状态下， 逐步加入刚性手法以达渗透的目的&最后再以柔性手法结束，以缓解刚性手法治疗后肌肉的痛性反应。 从此角度还可制订由面到点的治疗方案， 如先行面积较大的局部按摩，再行穴位点按法。 而强力点按后，则多应轻柔手法加以缓和。

（2）就病程而言，急性损伤宜首选柔性手法，以避免受伤的肌肉因疼痛、痉挛而增强的应力性紧张加剧而加重损伤， 唯待疼痛显著减轻后再适度融入少许刚性手法，逐步向刚性手法过渡，不必采用过于刚性的手法；慢性损伤一般局部的敏感度下降，多能耐受较强刺激，且常伴有粘连、神经卡压症状，非较强刺激难以迅速奏效，故手法宜多刚性。

（3）就施术部位而言，头颈胸腹部宜多用柔性手法，手法的渗透性要求适中&腰臀部宜多用刚性手法，手法的渗透性要求深透。

（4）体质弱而耐受力差者，属柔性体质，宜多用柔性手法，以舒适为度&体质壮而耐受力强者，可多用偏刚手法，以有较强的刺激感且能耐受为度。 颈椎的后关节呈水平位，易于受外力而致脱位或损伤颈髓，如遇骨质疏松等柔性体质者，忌用颈椎扳法，有适应证的患者，应一次手法成功，切忌多次频繁扳颈，以防刚性过极。

3 刚柔要素理论指导下的手法变通和改良笔者运用刚柔要素理论治疗腰腿痛时，在经柔性手法使肌肉充分放松的基础上，应用直揉法、肘臂法等变通手法用于加强推拿。

笔者的改进思路是腰腿部肌肉较为丰厚，尤其对于身壮体胖者，柔性手法对浅层肌肉的治疗作用较强，但渗透性明显不足，因此应适度融进刚的因素。

（1）直揉法，揉法本为旋转摆动， 因弧形的受力形式而成为比法更偏柔的手法，但当施力方式改以直线来回摆动时， 其刚性有所增强，即渗透性得到加强。 其作用类似于腕部屈伸摆动（属直线摆动）的滚法，而又比法简单，易于操作。

（2）肘臂滚法，当直揉法仍不足以达到深层组织时，笔者进一步采用肘臂法，即一方面选用偏柔的或小鱼际法之意，另一方面又改以偏刚的前臂部甚至肘部作为施术部位，柔中有刚，有效地达到更为充分渗透的目的。

笔者运用刚柔要素理论治疗颈椎病时， 运用改良的3种（师承1 种，自主改良2 种）颈椎病整复推拿的复合手法， 在临床上收到安全高效之功。 传统上， 颈椎扳法是颈椎病（尤其是颈椎后关节滑膜嵌顿）整复推拿的常用方法，尽管在推拿教学上十分强调如何避免手法意外，但仍时有发生休克、损伤颈髓等事故，至于颈部肌肉、后关节损伤则不计其数。 究其原因是颈椎扳法在操作末期有一快速的、 施力略有加大的极小幅度的旋转， 此旋转法据刚柔要素理论分析，属!柔性不足，刚性有余"，施治略有闪失，就很容易导致颈部损伤，甚至出现危险。 改良该手法的思路是去除旋转的动作、操作中的加速度，而融进柔的因素，化裁出以下3种手法：

（1）颈椎拔转法，即在颈椎适度拔伸的基础上加以颈椎左右缓转法， 具体操作以一手肘关节托住患者下颏部， 另一手手掌扶住枕部， 并使颈椎缓缓进行左右转动， 以无晕感为准。 手法要领在于拔伸力量的控制和缓慢转动，转动要求稳缓渐进。 因其手法极柔，笔者在临床上甚至常运用于椎动脉型颈椎病的治疗。

 
（2）提端按棘法，即在颈椎适度拔伸的基础上加以颈椎棘旁按揉或推拨法，具体操作以一手肘关节托住患者下颏部，并将手掌绕过对侧耳后扶住枕骨部， 在逐渐用力向上拔伸的同时，另一手拇指按揉或推拨颈椎棘旁。

（3）虎口肘托揉拨法， 此法为中国中医研究院针灸研究所已故郭效宗主任传授。 术者左手掌搭患者右肩，肘部托下颏， 右手虎口托住枕骨部；在双手协调上提的同时，右手’ 指在颈椎棘旁作向心的多指推拨法。 临床观察显示， 上述；法可消除颈椎扳法的危险因素且达到相同的疗效。