方剂心得十讲-焦树德-第十讲 焦树德经验方-四合汤

       高良姜6～10克、制香附6～10克、百合30克、乌药9～12克、丹参30克、檀香6～9克（后下）、砂仁3～5克、五灵脂9～12克、蒲黄6～10克（布包）。
       功能：温中和胃，活瘀散滞，理气养血。
       主治：同三合汤证，但又兼有胃脘刺痛，痛处固定，唇舌色暗或有瘀斑，或夜间痛重，脉象沉而带弦，证属中焦寒凝气滞兼有瘀血者。 组方医理：本方是在三合汤的基础上加失笑散。其中蒲黄活血散瘀，《本草纲目》中说：蒲黄「凉血、活血、止心腹诸痛」，加五灵脂行血止痛，《本草纲目》中说它「治男女一切心腹、胁肋、少腹诸痛，疝痛，血痢，肠风腹痛」，二药合用，再配合丹参，活瘀止痛的功效增强，对中焦有瘀血阻络而发生的心腹疼痛有良好疗效。三合汤加失笑散4方合用，既有气药，又有血药，既能祛邪，又兼益人，所以对久治不愈的胃脘痛能发挥特有的效果。
       加减运用：兼有呕血、便血者，须改用蒲黄炭、五灵脂炭，再加白芨10克、生藕节20克，或藕节炭30克、三七粉2克（分冲）、伏龙肝60～100克（煎汤代水），香附也要炒黑，可去砂仁，如无呕血、便血，但大便黑色，潜血阳性者，也可用蒲黄炭，灵脂炭，或再加白芨、乌贼骨等。其余加减同三合汤。
       验案举隅：张某某，女，49岁，歌舞团演员。1985年10月18日初诊。
       胃痛已五六年，近半年来病情加重，渐渐消瘦，面包萎暗，舌苔根部较白，胃部疼痛喜按，得热减轻，脘部发堵，腹部发胀，精神不振，全身乏力，食欲不振，二便尚调。右手脉象细弦，左手脉沉细。于10月4日在某某医院做胃镜检查，诊断为多发性溃疡，欲收住院治疗，但因目前无空床，在等空床的时间内，来找我诊治。根据其疼痛已久，久病入血，并见痛处固定，腹胀脘堵，右脉细弦，诊为气滞血瘀所致的胃脘痛。再据其喜按喜暖，知兼有虚寒。治法采用温胃调肝，行气活瘀之法，以四合汤加味，处方如下：高良姜10克，香附10克，百合30克，乌药10克，丹参30克，檀香6克（后下），砂仁5克，吴萸6克，生蒲黄9克，五灵脂9克，茯苓15克，木香6克，水煎服，7～14剂。
       二诊（11月5日）：进上药后，胃已不痛，精神好转，右手之脉已不细，弦意亦退。仍感胃部发堵，但已不发胀，再守上方，稍事变动。上方乌药改为12克，檀香改为8克，砂仁改为6克，五灵脂改为10克，加桂枝9克、苏梗10克，7～14剂，效可继服。
       三诊（11月20日）：近日因生气，又有胃痛，但教以前轻。改檀香为9克、桂枝为6克，加白芍12克，7剂。
       11月28日住入某医院，自觉症状已消失，停中药，等待胃镜复查。 12月5日，胃镜检查报告10月4日所见之溃疡已经愈合，不必再治疗。于12月7日出院。
       按：良附丸、百合汤、丹参饮、失笑散，均为治疗胃脘痛的古方，但每方又各有特长，把这3个或4个药方合为一方，共治其所长为一炉，并互纠其短，发挥它们治疗胃脘痛的共济作用，故在临床上常常出现令人难以想象的奇效。今把近采用三合汤及四合汤治疗的胃脘痛病例有复诊结果的15例，进行初步小结：其中肝郁乘胃证10例，气滞血瘀证3例，胃虚肝乘证1例，中焦虚寒证1例。15例中包括溃疡病5例，慢性萎缩性胃炎4例，慢性浅表性胃炎5例，急性胃炎l例。病程最短的4天，最长的50年，以1年以上至15年者最多，共占11例。经用三合汤（l2例）和四合汤（3例）治疗，其治疗结果是：显效（2～4诊疼痛消失者）7例；有效（2～3诊后疼痛减轻，5诊时，疼痛尚未完全消失者）8例，没有1例无效。由此临床疗效小计中，也可以看出三合汤、四合汤，确是治疗胃脘痛非常有效的经验方，我应用几十年，愈人无算，谨供同道们参考选用。