方剂心得十讲-焦树德-第十讲 焦树德经验方-三合汤

       高良姜6～10克、制香附6～10克、百合30克、乌药9～12克、丹参30克、檀香6～9克（后下）、砂仁3～5克。
       功能：温中和胃，散郁化滞，调气养血。
       主治：长期难愈的胃脘痛，或曾服用其它治胃痛药无效者。舌苔白或薄白，脉象弦或沉细弦，或细滑略弦，胃脘喜暖，痛处喜按，但又不能重按，大便或干或溏，虚实寒热症状夹杂并见者。可包括西医学各种慢性胃炎（浅表性、萎缩性、肥厚性），胃及十二指肠球部溃疡、胃粘膜脱垂、胃神经官能症以及胃癌等所致的胃痛。
       组方医理：本方是以良附丸、百合汤、丹参饮三个药方组合而成，故名「三合汤」。其中良附丸由高良姜、香附组成，主治肝郁气滞、胃部寒凝所致的胃脘疼痛。良姜辛热，温胃散寒，《本草求真》说：「同香附则除寒祛郁」；香附味辛微苦甘，性平，理气行滞，利三焦，解六郁，李杲曾说它「治一切气」，「消食下气」。二药合用，善治寒凝气滞胃痛。寒凝重者，重用高良姜，因气滞而痛者，重用制香附。百合汤由百合、乌药组成，主治诸气膹郁所致的胃脘痛。百合性味甘平，主入肺胃，降泄肺胃郁气，肺气降，胃气和，则诸气俱调；配以乌药快气宣通，疏散滞气，温顺胃经逆气。二药合用，既能清泄肺胃郁气，又能防止百合平凉之性有碍中运，再参《本草经》说：百合能「补中益气」，王好古说乌药能「理元气」，故本方更适用于日久不愈，正气渐衰之证。丹参饮为丹参、檀香、砂仁三药组成，是治疗心胸、胃脘疼痛的有效良方。其中丹参味苦性微凉，活血祛瘀，通经止痛。《吴普本草》说它「治心腹痛」；檀香辛温理气，利胸膈，调脾胃。《日华子本草》说它「治心痛」；砂仁辛温，行气调中，和胃醒脾。三药相合，以丹参入血分，又配以檀香、砂仁，既能活瘀滞，又能理胃气，再兼丹参功同四物，砂仁兼益肾「理元气」、「引诸药归宿丹田」，故对久久难愈、气滞血瘀、正气渐虚的胃脘痛，不但能够活瘀定痛，并能养血、益肾、醒脾、调胃。以上这3个药方相合，组成三合汤，则既主气又主血，既主寒又主滞，治疗心腹诸痛，既能治病，又能益人，功效全面。
       加减运用：胃脘痛以寒凝为主，遇寒痛重，得暖则舒，苔白，脉缓或沉弦，证属胃寒盛者，可减丹参为20克，加砂仁为6克，高良姜用10克，再加吴茱萸5克、干姜3克。兼有胸脘发闷，泛恶吐水，喜干食，不欲饮水，舌苔白腻，便汤脉濡，证属中湿不化者，可加陈皮10克、半夏9～12克、茯苓10～15克、木香6～9克、锻瓦楞10克。兼有右胁或两胁胀痛或隐痛，情绪不佳则胃痛加重，喜长吁、嗳气、大便时干时软，脉象沉弦或弦细，证属肝郁犯胃者，可轻用高良姜，重用香附，再加柴胡9克、厚朴10克、炒川楝子10克、绿萼梅5克、白芍10克，把檀香改为9克。兼有口苦、舌苔微黄，虽思冷饮食，但食冷物痛又加重，胃中似有灼热感，脉略有数象，证属标热本寒者，减高良姜为5克，加炒川连6克，炒黄芩9克，千年健12克，去砂仁。兼舌红无苔，口干不欲饮水，饭后迟消，大便少而涩或干燥，证属中焦气化不利，津不上输者，可加知母9克、焦三仙各9克、香稻芽10克、葛根9克。大便色黑，潜血阳性者，加白芨9克，生藕节15～30克、茜草炭12克，减良姜为5克。舌红无苔，口干，喜稀饮食，夜间口渴，胃中有灼热感，食欲不振，大便干涩不爽，脉象沉细数或弦细略数，证属胃阴不足者，可减高良姜为3克，去砂仁，加沙参9克、麦冬6克、知母9克、白梅花3克。
       验案举隅：赵某某，女，55岁，家庭妇女。1983年12月初诊。胃脘痛已经15年，时常隐痛，曾在几家医院诊治，去年经X线钡餐透视及胃镜检查诊断为：（1）胃溃疡病；（2）慢性轻度萎缩性胃炎。经服中西药治疗均只能取效于一时，并且停药即胃痛隐隐，常年不断，时轻时重。近半个多月来胃痛又加剧，喜暖怕凉，喜热饮食，不吐酸，偶有嗳气，胃部喜按，喜热熨，痛重时波及两胁下痛，食纳不甘，大便略干，小便正常，睡眠欠佳。舌苔白，脉象右手弦略滑，左手沉滑略细。综观脉症，知为久病不愈，气血乖乱，中焦虚寒，右脉见弦，痛及两胁，又知肝来乘之。四诊合参诊为久治难愈的胃脘痛，中焦虚寒证。治宜温中和胃，化滞散郁，抑木扶土，调气养血，以三合汤加味治之。处方：高良姜10克，吴茱萸5克，干姜6克，制香附10克，百合30克，乌药12克，丹参30克，檀香9克（后下），砂仁6克，桂枝9克，白芍15克，白蒺藜10克，炒川楝子10克，焦三仙（山楂、神曲、麦芽）各9克，7剂。药后，胃痛已止，食纳渐增，舌苔化薄，惟睡眠尚不好，一夜睡不到4小时，右手弦象略缓。上方去干姜、白蒺藜、川楝子，加半夏10克、北秫米12克、茯苓18克、远志12克，7剂。三诊时，胃痛完全消除，食纳佳，精神好转，睡眠已正常，胃部已不怕凉，舌苔薄白，两手脉沉略滑。上方去焦三仙、吴茱萸，加厚朴10克、焦白朮6克、广木香5克，14剂。药后胃痛一直未再发作，面色光润，精神焕发，食睡正常，感到气力亦有增加，舌脉均正常。处方：百合30克，乌药12克，良姜9克，香附10克，丹参30克，檀香6克（后下），砂仁5克，炒鸡内金9克，炒枳实9克，焦白朮6克，10剂。5个月后追访，胃病未作，钡餐透视胃溃疡愈合，萎缩性胃炎减轻。