方剂心得十讲-焦树德-第十讲 焦树德经验方-燮枢汤

       北柴胡9～15克、炒黄芩9～12克、炒川楝子9～12克、制半夏10～12克、草红花9～10克、白蒺藜9～12克、皂角刺3～6克、片姜黄9克、刘寄奴9～10克（或茜草15～25克）、焦四仙各10克、炒莱菔子10克、泽泻9～15克。每日1剂，水煎分2次服（白天与睡前各1次）。
       功能：调肝和中，燮理枢机，活瘀散结。
       主治：凡较长期间具有右胁隐痛或两胁均痛，脘闷迟消，腹部胀满，食思缺乏，胁下痞块（肝或脾大），倦怠乏力，小便发黄，大便欠爽或溏软，舌质红或有瘀斑，舌苔白或黄，脉象弦或弦滑或兼数等症状的肝胃失和，肝郁克脾，肝肺气郁，中焦湿阻，肝病累肾，肝热扰心，久病气血郁滞诸证者，均可使用。这些证候包括西医诊断的迁延性肝炎、慢性肝炎、早期肝硬化、慢性胆囊炎、慢性胆道感染等疾病出现上述症状和证候者。对临床症状不太明显，肝或稍大或不大而肝功能化验较长期不正常，或有时腹胀或消化稍慢，脉带弦意（尤其是左手）或右脉滑中寓弦，舌质或正常或略红，舌苔或薄白，或微黄者，亦可使用。具有前述症状和证候，而西医诊断不是肝胆病者，亦可使用。主要按中医辨证论治加减变化。
       组方医理：肝藏血，主谋虑，胆主决断，二者相表里，一身上下，其气无所不乘。清·沈金鳌说：「肝和则生气发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢则能为诸脏之残贼。」其性条过而不可郁，其气偏于急而易怒，其病多为气都而逆，气逆则三焦受病，又必侵乎及脾，然虽郁但不可用攻伐，应遵《内经》以辛散之、以辛补之之旨。肝经郁热之实，又常因肝血之虚，亦须遵《内经》酸收、甘缓之旨。综起来看，前人治疗肝胆病，常以条达疏解、散清养潜为其主要治则。本方结合前人经验，参以已见，以柴胡苦平入肝胆、条调疏发，畅郁阳而化滞阴，解心腹肠胃间结气，推陈致新；黄芩苦寒入肝胆，降泄清热，治自里达外之热，尤其是协柴胡更可以清气分郁结之热，二药相配，柴胡升清阳，黄芩降浊阴，能调转、燮理、阴阳升降之枢机，而用为主药。以半夏辛温散降中焦逆气而和胃健脾，白蒺藜苦辛而温，宣肺之滞，疏肝之郁，下气行血，二药辛温入肝，又寓有《内经》肝欲散，急食辛以散之之意；川楝子苦寒入肝，炒则寒性减，能清肝热行肝气而治胁痛、脘痛、腹痛；红花辛温，活血通经，并能和血调血，主气血不和，四药合而为辅药。以片姜黄辛苦性温，行血中气滞，治心腹结积、痞满胀痛；皂刺辛温，开结行滞，化痰消瘀，破坚除积；刘寄奴苦温兼辛，破瘀消积，行血散肿，治心腹痛，消散肥气、息贲、痞块；炒莱菔子辛甘性平，理气消胀，配焦四仙（焦神曲、焦麦芽、焦山楂、焦槟榔），共助消化而除胀满迟消，运中焦而健脾胃，共为佐药。以泽泻入肝肾，能行在下之水使之随泽气而上升，复使在上之水随气通调而下泻，能降泄肝肾二经水湿火热之邪而助阴阳升降之机，用为使药。本方中又涵有几个药组，一是柴、芩合用，有调肝转枢之效；一是白蒺藜、红花、皂刺三药相配，则有宣畅肺气、疏达肝气、通行胸胁胠肋之间行瘀散结之能，尤其是对久病者，三药合用能深达病所，斡旋枢机；一是川楝子、片姜黄、刘寄奴（或茜草）三药同用，既苦泄肝气之郁，又理血中气滞，而治心腹胁痛，结合皂刺、红花、白蒺藜三药，又对消散痞块有帮助。一是半夏、焦四仙（或三仙）合用，和中运脾以健中焦，寓有「见肝之病，当先实脾」之意。方中入血分的药物比重较大，是针对「病久入血』而设，以求推陈致新，新血生则气化旺，气化旺盛则康复之力增强。多年来，我在治疗西医诊断的慢性肝胆病的过程中，逐渐体会到中医治疗肝胆病，不是专从肝胆治，而是从整体观出发，根据五脏六腑相关等理论去进行辨证论治。总之，此方既着重于调转枢机，升降化育，又照顾到肝主藏血和病久入血等特点，故命名为「燮枢汤」。
       加减运用：中湿不化，脘闷少食，舌苔白厚（或腻）者，加苍朮6～9克、草豆蔻6～10克。气血阻滞，胁痛明显者，加元胡9克、枳壳10克、制乳没各5克等。如果血瘀明显，胁痛处固定，或兼月经量少有块者，可改加茜草12～20克、乌贼骨6～9克、桂枝6～10克。胃纳不佳，食欲不振，饮食少进者，加生谷芽10～12克、陈皮10～12克。肝热扰心，心悸、失眠、多梦、健忘者，加珍珠母30克（先煎），远志、天竺黄各9～10克、栀子仁3克（热象轻者可改夜交藤15～20克）。血络瘀郁，面或胸颈等处有血丝缕（蜘蛛痣）者，加茜草10～15克、乌贼骨6～9克、丝瓜络10克。下午低热者，加生白芍12克、银柴胡10克、青蒿15克。肝胆热盛，口苦、尿黄、目红者，加栀子6～10克、胆草3克。胁下痞块，肝脾肿大明显者，加炙鳖甲15～30克（先煎），生牡蛎20～30克（先煎），射干10克，莪术、三棱各3～6克，玄参12～20克等。肝病累肾，脾湿不化而腹部
       坠胀，小便短少，有轻度腹水者，加大腹皮12～15克，茯苓、冬瓜皮各30～40克，水红花子10～12克（猪苓20克、泽兰15克可代用），车前子12～20克（布包），泽泻可改为30克。每遇情志不遂即各症加重者，加香附10克、合欢花6克。肝胆郁滞，疏泄不佳，胃失和降而呕逆便秘，上腹及胁部疼痛，舌苔不化者，加生赭石30克（先煎）、旋覆花10克（布包）、生大黄3～5克、生甘草3克、炒五灵脂9克。兼有胆结石者，加金钱草30克，郁金、炒鸡内金各10克。肝功能化验较长时间不正常（尤其是谷丙转氨酶高者），可同时加服五芦散（五味子95克、芦荟1.5～2.5克，共为细末，每服3克，一日2次，温开水送下，或随汤药服）。大便经常干燥，肝病久久不愈，或目赤涩，或月经闭止者，可酌加芦荟末0.3克左右，装胶囊，随汤药服，此药可引药力入肝。腰部喜暖，见凉隐痛者，减黄芩为6克，去川楝子。饮食正常者，可去莱菔子、焦四仙，只用焦神曲。口渴明显者去半夏。女子月经不潮或经水量少者，可去刘寄奴，改加茜草15～30克。药后胁痛反而加重者，可去皂刺，减少片姜黄用量，以后再渐渐加入。
       验案举隅：黄某某，男，41岁，干部，1972年7月14日初诊。
       病史及现症：1962年患无黄疸型急性传染性肝炎，经北京某医院中西医治疗2年多，肝功能正常而上班。1969年突发上消化道出血，经输血等治愈。1970年又出现肝炎症状，经北京某医院化验肝功能不正常，诊断为迁延性肝炎，经用中西药治疗1年多，症状不减，肝功能化验越来越不好，面部及手背出现蜘蛛痣，肝脏未触及，诊断为早期肝硬化，经治无效而转来我院诊治。现症右胁疼痛，不思饮食，倦怠乏力，形体瘦弱，面色晦暗，面部鼻头有血丝缕（蜘蛛痣），手掌发红，严重失眠，腹胀迟消，大便溏软，肝功能化验：麝絮（4），麝浊>20单位，转氨酶600单位。澳抗弱阳性。舌质略红，舌苔厚实微黄，中有剥脱，脉象滑数，左手略有弦象。
       辨证：肝郁犯胃，中湿不化，心神不宁。
       治法：调肝和胃，佐以安神。
       处方：用燮枢汤加减。柴胡12克，黄芩12克，炒川楝子9克，皂刺6克，白蒺藜12克，茜草12克，草决明9克，焦四仙各9克，香谷芽9克，青陈皮各9克，草豆蔻9克，珍珠母30克（先煎）。6剂。
       二诊，三诊时，诸症略有减轻，均以上方加减。
       8月11日四诊：右胸胁痛已有间断，食纳渐增，大便仍软，有头重腿沉之感。舌苔已化薄尚略黄，剥脱处已见新生之薄苔，脉同前。再守上方出入：柴胡12克，黄芩9克，白蒺藜12克，红花9克，刘寄奴9克，桃仁9克，当归6克，赤白芍各15克，川断15克，茜草9克，栀子6克，焦神曲12克，草豆蔻9克，芦荟末0.3克（装胶囊）分2次随汤药服，6剂。
       此后均以此方随证加减。1973年还加服「五芦散」2料（每料服约半月）。口腔有溃疡时，曾加生石膏、连翘、玄参等。腰腿痛时，曾加独活、威灵仙、附片等。以燮枢汤加减，服至1973年5月下旬，不但诸症消退，人亦渐壮实，肝功能化验亦完全恢复正常。1974年1月试作半日工作。以后到几个医院多次检查肝功能均正常，于12月上班正常工作。
       1975年秋、1976年夏两次追访，身体很好，正常工作，与病时判若两人。
       1981年6月造访：七八年来，一直上正常班，并且常到基层指导工作，均能胜任。自从服药以后，多年的关节炎也未发作，面色红润，身体健壮。
       1983年3月造访：一直正常工作，未发作过肝胆病。
       1988年2月追访：身体健壮，全日正常工作，已提升为司长，能以身作则，领导大家工作。