方剂心得十讲-焦树德-第十讲 焦树德经验方-补肾清热治尪汤

       生地15～25克、桑寄生20～30克、桑枝30克、地骨皮10～15克、酒浸黄柏12克、知母12克、川断15～18克、骨碎补15～18克、白芍15克、威灵仙12～15克、羌独活各9克、忍冬藤30克、络石藤20～30克、桂枝6～9克、红花9克、制乳没各6克、炙山甲9克、炙虎骨（或豹骨熊骨）12克（另煎兑入）。
       功能：补肾清热，疏风化湿，活络散瘀，强筋壮骨。
       主治：尪痹肾虚标热重证。尪痹病程较长，再兼体质、年龄、地域等不同，有的则可寒郁化热或从阳化热而出现热证。但这是其标，其本仍是肾虚受寒所致，故称肾虚标热证。热家轻者为轻证，热象重者为重证。本汤所治证为：关节肿痛，不怕冷，夜间喜把患肢放到被外，但时间过长又会加重疼痛，或有五心烦热、低热、咽干牙痛，大便干秘，舌苔黄，舌质红，脉细数尺脉小等。
       组方医理：本方取丹溪先生潜行散合自拟的清热散痹汤加补肾强骨之品组合而成。方中以生地补肾壮水，黄柏坚肾清热，川断补肾壮筋骨，骨碎补补肾祛骨风，共为主药。以桑寄生补肾强筋，除风通络，地骨皮益肾除劳热，威灵仙祛风湿、除痹痛，羌独活搜肾、膀胱二经之风湿，虎骨祛风壮骨，以骨治骨，共为辅药。以白芍养血以缓急，知母降火清热、除蒸消烦，忍冬藤、络石藤通经络、祛风热，红花活血通经，乳、没化瘀定痛，炙山甲通经活络，有虫蚁搜剔之能，桂枝温阳宣痹，配羌独活之辛温，可以免除方中大队凉药抑阳涩滞之弊为佐药。以桑枝通达四肢，祛风湿利关节，共为使药。
       加减运用：有低热或下午体温升高，五心烦热者，加秦艽20～30克。关节、筋肉痛重者，加蚕砂10～15克、海桐皮15克。晨僵明显或关节僵直、挛缩严重者，可加白殭蚕10～12克、木瓜10克、生薏米30克、地鳖虫9克。上肢痛重者，加片姜黄9～12克。尚兼有受凉痛增症状者，可加草乌3～6克、地鳖虫6～9克。肿痛关节略现轻度发红，用手扪之局部略热者，可加皂刺6～9克、连翘10～15克、白芷6～9克。瘀血证明显者，可减地骨皮、白芍，加赤芍15克、桃仁10克、活血止痛散1克，一日2次，装胶囊，随汤药吞服。下肢病重者，加牛膝10～15克、泽兰10～15克、大便干结者，可加桃仁泥10克、酒大黄3～6克。口渴思冷饮者，可加生石膏30克。
       注意事项：（1）肾虚标热重证因为是标热，所以多数病人服补肾清热治尪汤一段时间后，热证消除而又出现肾虚寒盛证，这时仍需投以补肾祛寒治尪汤而渐收全功。此时仍须参考补肾祛寒治尪汤的注意事项。（2）本方中的黄柏须用黄酒浸泡3小时以上，捞出入煎药中同煎（此法是仿丹溪先生潜行散的精神）。
       验案举隅：李某某，女，52岁，病案号为593365，病房会诊病人，1993年9月7日。
       患类风湿关节炎已七八年，手指变形，两膝、踝关节肿痛，左肘关节肿痛，左臂不能伸直，类风湿因子阳性，血沉快（87毫米汞柱／小时），每天下午定时发热，体温37.8C，疼痛的关节夜间喜放在被窝外，但时间长时，则又因冷而疼痛加重，赶紧放回被内。手腕部肿痛发僵，不能自由转动，用手扪之其肿痛处皮肤略发热，皮肤不红。舌苔薄白微黄，脉象沉滑略数，尺脉沉细。四诊合参，诊为尪痹肾虚标热重证。治拟补肾清热，疏风化湿，活瘀通络，强壮筋骨。方取补肾清热治尪汤加减。处方：生地18克，骨碎补18克，川断15克，桑枝30克，知母15克，秦艽15克，银柴胡12克，柴胡10克，黄芩10克，赤白芍各12克，络石藤30克，桂枝6克，威灵仙15克，酒浸黄柏12克，羌独活各10克，红花10克，炙山甲9克，伸筋草30克，片姜黄10克，7剂。二诊时，体温降到 37.2℃，关节疼痛减轻，舌脉同前，上方减银柴胡、威灵仙，加忍冬藤30克、白殭蚕12克，14剂。三诊时，体温正常，关节疼痛减轻，关节肿处已现皱纹，下地活动增多，夜间不再把患处放到被外，舌苔薄白，脉象沉滑略细。上方去柴胡、黄芩，改桂枝为9克、桑枝为40克、加川断为18克、骨碎补为20克，加制乳没各5克、生薏米30克，14剂。药后诸症均减，可自由下地行走，手腕可以稍事活动，手指能自由屈伸，吃饭可用筷子（过去用匙），原方加地鳖虫6克，又进14剂。药后膝踝关节已不肿，疼痛基本消失，在肘关节亦不肿痛，左臂已可伸直。生活完全可以自理，血沉已恢复正常，关节略怕冷，食纳，二便均正常。舌苔薄白，脉沉滑略细。病已近愈，投以善后方，带走出院回家服用。处方：骨碎补20克、生熟地各15克，川断18克，怀牛膝15克，桑枝25克，桂枝10克，赤白芍各12克，知母15克，炒黄柏10克，防风10克，羌独活各10克，络石藤30克，白殭蚕12克，炙山甲9克，制附片9克，秦艽10克，伸筋草30克，生薏米30克，地鳖虫6克，15剂。患者于11月上旬高兴地出院休养。像