方剂心得十讲-焦树德-第十讲 焦树德经验方-补肾祛寒治尪汤

       「尪痹」这一新的病名，是我在1981年提出的，主指类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等具有关节变形、骨质受损的疾病（痹病）而言。以补充行痹、痛痹、着痹分类的不足。以下这3张处方都是我治疗尪痹的经验方。
       补骨脂9～12克、熟地12～24克、川断12～18克、淫羊藿9～12克、制附片6～12克（用15克时，需先煎10～20分钟）、骨碎补10～20克、桂枝9～15克、赤白芍各9～12克、知母9～15克、羌独活各10～12克、防风10克、麻黄3～6克、苍朮6～10克、威灵仙12～15克、伸筋草30克、牛膝9～15克、松节15克、炙山甲6～9克、地鳖虫6～10克、炙虎骨9～12克（另煎兑入）。因虎骨已经禁用，可加用透骨草20克、寻骨风15克、自然铜（醋淬，先煎）6～9克以代虎骨。
       功能：补肾祛寒，化湿疏风，活瘀通络，强筋壮骨。
       主治：尪痹肾虚寒盛证。其中包括现代医学的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、结核性关节炎、大骨节病等有肢体关节疼痛、变形、骨质损害的疾病。出现肾虚寒盛证者。
       组方医理：本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减化裁而成。方中以川续断、补骨脂补肾阳、壮筋骨，制附片壮肾阳、祛寒邪，熟地补肾填精、养肝益血，共为主药。以骨碎补活瘀祛骨风，淫羊藿补肾阳、祛肾风，虎骨祛风壮骨，桂枝、羌独活、威灵仙搜散少阴、太阳经及肢体风寒湿邪，白芍养血荣筋、缓急舒挛，共为辅药。又以防风散风，麻黄散寒，配熟地可温肌腠，苍朮化湿，赤芍活瘀清热，知母滋肾清热，穿山甲通经散结，地鳖虫活瘀壮筋骨、伸筋草舒筋活络，松节通利关节共为佐药。其中赤芍、知母、地鳖虫兼具反佐之用，以防温药化热。牛膝益肾并能引药入肾为使药。
       加减运用：上肢病重者，加片姜黄10克。瘀血明显者，加红花10克，乳香、没药各6克，皂刺6克。腰腿痛明显者，可去松节、苍朮，加桑寄生30克、杜仲12克，并加重川断、补骨脂用量，吃药时再嚼服胡桃肉（炙）l～2个。肢体僵屈者，可去苍朮、防风、松节，加生薏米3O～44克、木瓜9～12克、茯苓15克、白殭蚕9～12克。脊柱僵直、弯曲变形者，可去苍朮、牛膝，加金狗脊40克、鹿角胶9克（鹿角片、鹿角霜亦可）、白殭蚕12克，羌活改为12克。关节疼痛重者，可加重附片的用量，并且再加草乌9克，七厘散（每次1克）随汤药冲服。舌苔白厚腻者，可去熟地，加砂仁5克、藿香10克。中运不健、脘胀纳呆者，可加陈皮、焦麦芽、焦神曲各10克。
       注意事项：（1）本方以治本为主，往往需服4～6周才出现疗效。（2）达到显效后，可将此方研细末，每次服3克，温开水或温黄酒送服，长期服用。
       验案举隅：任某某，男，48岁，工人，1971年10月28日初诊。
       主诉：关节疼痛、肿大变形、僵化，肢体不能自己活动已1年有余。
       病史：1970年9月间，因挖地道在地下休息和交接班时，即睡觉，一日，突然高烧40℃以上，继而出现左膝、左踝关节红肿疼痛，行走不便。虽经治约半年，但病情日渐加重。两手腕、食指关节亦相继红肿疼痛、变形、僵化，活动严重受限，晨起伸不开。两膝关节肿大、变形，不能自由屈伸，左腿较重。两踝关节肿大如脱。经某医院检查，诊断为类风湿性关节炎（当时血沉55毫米/小时），即转该院中医科诊治。眼中药80剂，症状未见改善，血沉增快（118毫米／小时），遂来我院就医。
       现症：除上述两膝、两踝及两手腕、指关节肿大、变形、疼痛、不能自由活动外，两髋关节亦强直僵化，固定成一种位置（大腿与躯干呈120度，不能屈伸），两肩肘关节亦僵化不能活动，故来诊时需人背抬。有间断发烧，身体畏冷，心中烦热，食欲不振，时有恶心，大便一日l～2次，小便黄赤，舌苔白腻，脉象弦数，经我院放射科X线拍片，仍诊断为类风湿性关节炎。
       辨证：地下环境寒湿，久处其地而受风寒湿三邪侵袭致痹。寒湿最易伤肾，肾虚不能御邪，寒湿乘虚深侵，肾主骨，寒邪入骨，久久留舍，骨失所养，则可致骨质变形，节挛筋缩，肢体不能屈伸，脚肿如脱，温温欲吐，而呈现尪羸之状。脉证合参，诊为尪痹。目前虽有标热之象，但实质仍为寒。
       治法：补肾祛寒，散风活络。
       处方：补肾祛寒治尪汤加减。制附片10克，骨碎补12克，桂枝10克，炙虎骨6.25克（另煎兑入），赤白芍各10克，麻黄6克，知母10克，防风12克，威灵仙12克，白朮10克，炙山甲10克，生姜10克，甘草6克。水煎服，6剂。
       药后诸症均减轻，仍守上方又加伸筋草30克，虎骨改为12克，嘱可常服。至1972年3月10日来诊时，已能自己行走，不用扶杖。两手腕及指关节虽仍有变形，但可用力活动，手扶之亦无疼痛，膝关节尚有肿胀，予上方加黄芪30克。3月17日已能骑自行车上街，仍守上方。
       1972年5月3日来诊时，食欲很好，仅腕、背、踝部有时发胀，偶有轻度疼痛，腕、指、膝、踝关节虽外观尚变形，但均不影响活动。先后共诊22次，服药110多剂，病情已稳定，改用粉剂常服，处方如下：制附片45克，骨碎补54克，川断60克，桂枝36克，炙虎骨60克、赤白芍各60克，知母36克，防风45克，苍白朮各30克，威灵仙120克，麻黄36克，细辛12克，松节45克，伸筋草120克，炙山甲36克，地龙45克，皂刺21克，泽泻30克。共研细末，每服3克，每日2次，温黄酒送服。
       1973年1月27日来诊，膝肿消退，关节明显变小，仍守上方，加归尾36克、焦神曲30克、片姜黄30克、红花36克，改川断为90克，为细末服。1973年5月29日四肢功能明显好转，可以自由蹲下、站起，站立1小时多也不觉疲累，能骑自行车上街跑十几公里，脉亦较前和缓有力，舌苔正常，惟左腕及踝关节尚有轻痛。仍予原方以资巩固。
       1975年夏天追访：已上全天班工作年余，腕、指、左膝关节外形虽未恢复正常，但能活动，能工作，无痛苦。
       1979年夏季又约他来复查血沉13毫米/小时，类风湿因子仍为阳性。但一直上全天班，并能胜任比较繁重的工作。