方剂心得十讲-焦树德-第三讲 发散、和解、表里同治的方剂-四逆散

       炙甘草、枳实、柴胡、白芍各50克，共为细末，每次服3克，温开水送下，日服3次。
       近代常作汤剂服，用量可参考原方酌情减量而定。
       本方主治邪热内陷，传入阴经，阳气郁阻，不能达于四肢，而出现四肢逆冷之症。故方名「四逆」。《伤寒论》原文是「少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。」伤寒病，邪在三阳，则手足必热，传到太阴，手足自温，至少阴，则热邪渐深，故四肢逆而不温，至厥阴，则手足厥冷，又甚于逆。四逆散的功能主要是疏散传入阴经热邪。
       本方组方之意是遵照《内经》治热淫之法中要佐以甘苦，以酸收之，以苦发之的精神，用枳实之苦泄里热，以甘草之甘缓逆气，以白芍之酸收阴气，以柴胡之苦发散郁结之邪热、透达表热。以甘苦酸辛之品，表里交治，和合阴阳，使阳气敷布于四末而愈四逆。
       近代医家以主、辅、佐、使的组方原则来分析，认为方中以柴胡既可升发清阳，疏畅气机，又能使郁热外达为主药。配以白芍养血敛阴（郁热可伤阴），与柴胡相伍，有升有敛，使郁热透而阴亦复，作为辅药。枳实行气散结，苦以降泄，与柴胡一升一降，疏导气血，且队白芍过敛，为佐药。甘草缓急和中，配白芍柔肝和脾，为使药。四药合和，共奏解郁透热、疏肝和脾之效。
       近代已在原方的启发下，发展了它的立法和使用范畴，并在这四味药的基础上，衍化出不少新方，如逍遥散、柴胡疏肝散等等。凡遇肝脾（胃）不和而致的两胁胀痛、胃脘堵胀或疼痛，嗳气吞酸等症，均可用本方加减治疗。西医诊断的慢性肝炎、肋间神经痛、胃神经痛、慢性胃炎等，均可使用此方随证加减进行治疗。
       我也曾用此方加减治疗慢性肝炎，出现肝区隐痛，食欲不振，脘腹胀闷，饭后迟消，大便偏干，舌苔白，脉象弦或弦滑等症，证属肝郁犯胃，肝胃失和者，常收佳效。加减方如下：柴胡10克，黄芩10克，枳实10克，炒川楝子10克，赤、白芍各10克，炒莱菔子10克，厚朴10克，制香附10克，泽泻12克，焦四仙各9克，半夏10克，炙甘草3克。
       本方与逍遥散皆能疏肝解郁，但本方苦降理气之力大于逍遥散，逍遥散养血健脾之力优于本方。
       四逆汤主治阳气虚衰，阴寒内盛所致的四肢厥逆冰冷。四逆散主治热邪内传，阳气郁阻所致的四肢逆而不甚冷。一寒一热，性同冰炭，临床时一定要分辨清楚，不可误用。一「汤」一「散」，一字之差，性命攸关，不可不慎。
       阳虚阴盛所致四肢逆冷者禁忌使用。