慢性肾炎中医治疗述要

建国五十多年来，应用中医理论和辨证论治的原则，结合西医辨病的方法，治疗慢性肾炎取得良好疗效，积累了丰富的经验。本文拟从临床研究的进展结合笔者治疗经验，分4个阶段加以论述。

20世纪70年代以前治疗以扶正为主

建国初期至20世纪70年代，对慢性肾炎中医辨证为脾肾亏虚、水湿泛滥和精微不固，故治疗以扶正为主，健脾、补肾、收涩固精为三大主要治则。若以水肿为主治疗，则在淡渗利水的基础上结合宣肺、健脾、温肾和疏利三焦之气诸法，共同协作以达利水消肿之目的。常用方剂如越婢加术汤、胃苓汤、实脾饮、真武汤、大橘皮汤等。淡渗利水药如猪苓、茯苓、泽泻、汉防己、川木通、车前子等。此类药利水强度不如逐水药，但经适当的配伍则利水效应倍增。如温肾利水法，用于肾阳亏虚、水湿泛溢之证，即淡渗利水药配合附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、巴戟天、胡芦巴等温补肾阳之药，二者协同取得显著疗效。若单用温肾药或单用利水药则都不能取效，足见中医方剂配伍之重要。中药利水消肿的作用机理，主要是抑制肾小管回吸收率，增加肾小球滤过率和肾血流量，改善肾功能。此外大多数淡渗利水中药均含有一定量的钾离子，故水肿消退后低钾现象并不明显。

水肿消退或无水肿而以蛋白尿为主者，中医辨证属脾虚运化失司、清阳不升、水谷精微下陷；肾虚封藏失职、肾不藏精则精微外泄。健脾益气，方用补中益气汤、玉屏风散、参苓白术散，常用药物为生黄芪、太子参、白术、山药、莲子、扁豆等性味平和之品。补。肾填精，方用金匮。肾气丸、六味地黄丸、大补元煎、五子衍宗丸等。阳虚常用肉桂、仙茅、仙灵脾、巴戟天、菟丝子等温而不燥之药，慎用干姜、附子、鹿茸、鹿角霜等刚燥之品；阴虚常用生地黄、枸杞子、山茱萸、女贞子、旱莲草等滋而不腻的养阴药；血虚常用当归、白芍、生地黄、首乌诸药，慎用紫河车、淡菜、鲍鱼等血肉有情之品。健脾补肾药能减少或消除蛋白尿，提高血浆白蛋白，提高免疫功能和改善。肾功能。收涩固精法，常以水陆二仙丹、金锁固精丸为主，常用药为芡实、金樱子、桑螵蛸、白果、沙苑子、覆盆子、龙骨、牡蛎、赤石脂等，收涩固精药常需配合健脾补肾药用，单独使用于蛋白尿较少。

至于以血尿包括肉眼血尿和镜下血尿为主的慢性肾炎，中医辨证一为热伤血络、血溢脉外，宜清热凉血，方用小蓟饮子，常用药为生地黄、小蓟、鲜茅根、生侧柏、荠菜花、生地榆、地锦草、凤尾草等；二为久病多瘀与湿热交阻，则血尿虽不重，但顽固难消，且易反复发作，临床除见舌质紫黯，舌有瘀斑外，常伴有血小板聚集率增高，全血及血浆黏度增高之改变。治宜凉血活血，常选用丹参、泽兰、益母草、丹皮、赤芍等药，效果较好，且具有降低血黏度、纤维蛋白原，改善高凝状态等功效。

20世纪70年代前以扶正为主的治疗虽取得一定疗效，但完全缓解率不高，统计仅为4％～21．3％。

20世纪70年代以后治疗以祛邪为主

20世纪70年代后期，由于现代免疫学的发展，已确认肾小球肾炎为免疫性疾病，加上激素和细胞毒药物的应用，使治疗学有了新的进展，但随之也带来一些较复杂的问题。中医在探索辨证论治的规律中，发现热毒壅盛、湿热缠绵、瘀血阻滞等已成为突出的矛盾，正虚也由原来以脾肾阳虚为主，转化为以气阴两虚为主。中医治疗在扶正固本的基础上，开始确立以祛邪为主治则的研究，清热解毒、清利湿热、祛风胜湿和活血化瘀的治则，代表了这一时间以祛邪为主治疗的主要特征。

清热解毒法主要是针对上呼吸道感染、扁桃体炎、皮肤感染等热毒壅盛而诱发和加重慢性肾炎病情的情况。初发多兼风热，日久则易伤阴，方用五味消毒饮为主(金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等)，可根据不同感染部位进行加减选药。如伴咽炎、扁桃体炎，可加黄芩、蝉蜕、僵蚕、连翘、蚤休、桔梗、牛蒡子。伤阴者加生地黄、玄参、麦冬、沙参。伴皮肤感染，可加丹皮、赤芍、白蒺藜、地肤子、白鲜皮、苦参、蛇蜕。伴胃炎、肠炎加川黄连、马齿苋、葛根、地锦草等。伴肝炎可加柴胡、茵陈、鸡骨草、虎杖、苦丁茶、金钱草。清热解毒药具有抗菌抗病毒作用，也可以通过激发非特异性的免疫功能抑制过度的炎症反应，从而减轻炎症和组织损伤。

清热利湿法主要适用于慢性肾炎的湿热证。慢性肾炎缠绵难愈反复发作，除责之于脾肾亏损外，湿热病邪亦已成为突出的矛盾。在慢性肾炎伴肾功能损害过程中，湿热是贯穿始终的病邪。清热利湿法当分三焦论治：上焦外感湿热伤于肌表，当疏表宣肺、清热化湿，方用藿朴夏苓汤、三仁汤，常用药为藿香、豆豉、竹叶、滑石、杏仁、白豆蔻、桔梗、橘皮、通草等；中焦湿热痞阻，枢机不利，升降失和，当辛开苦降、醒脾燥湿清热，方用黄连温胆汤，常用药为黄连、半夏、陈皮、枳壳、厚朴、赤茯苓、茵陈、草果、槟榔等；下焦湿热下注，膀胱气化不利，清浊相混，当清热泄湿、淡渗通利、分清泌浊，方用萆解分清饮，常用药为萆薜、菖蒲、黄柏、蒲蓄、车前子、鲜茅根、玉米须、白花蛇舌草等。清热利湿药具有利尿、抗菌、降压、降脂作用，还能增强抗感染免疫能力，抑制变态反应，从而抑制炎症的进展。

对于湿邪久留，脾气被困，应用芳香化湿、苦辛燥湿、淡渗利湿等均告无效时，可用祛风胜湿法，取风能胜湿之理，用苦辛温散、祛风除湿之法，以达湿邪祛除、脾运舒展之目的。方用羌活胜湿汤加减，常用药为羌活、独活、藁本、细辛、麻黄、桂枝、荆芥、防风、稀莶草、青风藤等。服药后汗出并不明显，而外感明显减少，自觉周身温和舒适、饮食增加、浮肿消退，蛋白尿及高血脂症也随之减轻。尤其是原来治疗风湿性、类风湿性关节炎的卫矛科植物雷公藤，经大量的临床及实验研究，已证实是一类不同于激素和细胞毒药物的新型免疫抑制剂。对多种原发和继发性肾脏疾病取得良好疗效，成为祛风胜湿法的代表药物。祛风胜湿药的作用机理主要为抑制免疫功能、抗变态反应，以消除炎症之病理损害。

瘀血与肾病关系密切，医学研究证实，免疫介导炎症的同时，启动凝血障碍，造成肾小球毛细血管通透性增加，微血栓形成，基膜损伤，新月体形成，这与中医“瘀血”概念相一致。故可应用活血化瘀法，常用方剂有桃红四物汤、补阳还五汤、血府逐瘀汤以及丹参注射液、川芎注射液等。常用药物有当归、赤芍、川芎、丹参、桃仁、益母草、虎杖、泽兰、刘寄奴、川牛膝等，使用时尚需结合气血阴阳之正虚，水湿、湿热、湿浊之邪实，加以配合应用，才能取得良好疗效。活血化瘀法的作用机理主要为改善肾脏微循环，抑制血小板聚集，消除抗原，抑制抗体形成，减少炎症渗出，抑制炎症细胞增生，从而减轻肾脏病理性损害。

以上以祛邪为主的治疗原则，总体上能起到免疫抑制和调节作用，对病久难愈的顽固病例或常复发病例有一定疗效，加上有机地配合激素和细胞毒药物的应用，使疗效明显提高，其完全缓解率达 13％～48．08％。

20世纪80年代末治疗以扶正祛邪多法并进

20世纪80年代以来，现代医学对肾脏病机理的研究已经深入到细胞分子生物学的水平，而治疗上尚缺乏突破性的进展。中医也认识到慢性肾炎邪正交争、错综复杂的病理机制，在治疗上绝非任何单一治法所能胜任，因而探讨了扶正祛邪多法联合并进的研究。

如时振声教授研究的“滋肾汤”(当归、生地黄、赤芍、川芎、苍术、黄柏、女贞子、旱莲草、芡实、金樱子)就是结合了滋补肝肾、清热利湿、收涩固精、活血化瘀等众多治法，对于慢性肾炎蛋白尿有良好疗效。又如赵恩俭教授研制的“肾炎康复片”(人参、生地黄、杜仲、山药、丹参、白花蛇舌草等)具有双补脾肾、益气养阴、清解湿热毒邪、利水消肿、活血化瘀之效，对于消除蛋白尿、血尿、改善肾功能等都有较好疗效。此外，笔者采用疏利少阳，结合益气养阴、活血化瘀、清热解毒、利湿通淋诸法，研制“肾炎3号方”(黄芪、太子参、麦冬、柴胡、丹参、篇蓄、白花蛇舌草等)治疗慢性肾炎256例，有效率87％，并经家兔系膜增生性肾炎、膜性肾病、小鼠IgA肾病、大鼠微小病变性肾病4种动物模型进行实验研究，证实了该方减少蛋白尿及血尿，提高血浆蛋白，改善脂质代谢和肾脏血流动力学，调节免疫功能和细胞因子网络，减轻和修复肾脏病理性损害，改善肾功能等方面的功效。

20世纪90年代末络病理论的更新和虫类药的应用

络病理论渊于《黄帝内经》、《难经》和《伤寒杂病论》，实质是指对一些久病难愈之顽症，应用通络法，即疏通络道之法。除行气活血之外，仲景尤重虫类药之应用，如大黄廑虫丸、鳖甲煎丸、抵当丸等。至叶天士，提出“初病气结在经，久病血伤入络”，并指出“络以辛为泄”，故用辛润通络、辛温通络、辛香通络、辛咸通络诸法，尤其主张用虫蚁辛咸之品，深达络脉以搜剔顽痰死血。

20世纪90年代末络病理论有了新的拓展，尤其在病机概念上有了进一步深化和更新，吴以岭在临床和实验的基础上归纳了络病的三大病机，即络脉瘀阻、络脉绌急和络虚不荣。这也为慢性肾炎应用虫类药提供了新的思考，如脉络瘀阻，即久病气机郁滞、血行不畅、顽痰死血瘀阻于络脉，可相当于血小板凝聚、红细胞变性，血脂增高、血栓形成以及动脉硬化，治以虫蚁搜剔合辛香通络，常用如水蛭、土鳖虫、蜣螂、穿山甲、蛴螬等药。络脉瘀阻，常见于肾病综合征、明显水肿、大量蛋白尿时，往往合并肾静脉微血栓形成或肾小球硬化，符合久病人络、顽痰死血留而不去之病机，此时一般活血化瘀药如丹参、川芎等疗效欠佳。有研究表明一般活血化瘀药只能溶解微血栓之表面，而不能达到核心部位，其主导作用在于抗凝；唯虫类药方能深达微血栓之核心而溶解之，其主导作用在于促纤溶。脉络绌急，即病久内风萌动，脉络绌急挛缩，相当于微血管缺血痉挛，与血管内皮功能紊乱有关，内皮素增高，一氧化氮降低，治以虫蚁搜剔合解痉通络，常用药如全蝎、蜈蚣、蝉蜕、僵蚕、白花蛇、乌梢蛇、蛇蜕等。络脉绌急常见于原发或继发肾小球疾病，无浮肿而蛋白尿长期不减，血压升高，符合久病人络，内风萌动、络脉绌急之病机，故以虫蚁搜剔以熄风解痉通络。用此类药当分轻重，轻者用僵蚕、地龙，中度加全虫，重度再加蜈蚣、乌梢蛇，以循序渐进，不可过猛，以免耗伤气阴。络虚不荣乃病久气血津液耗损，络脉不充，失于荣养，而致络脉瘀阻或络脉绌急之症，治疗自当以扶正为主。络虚不荣，主要是指肾病所存在的久病人络、络脉瘀阻和络脉绌急的病机变化，多是在脾肾亏损、气血不足、气阴两虚等正虚基础上产生的。故应用虫蚁搜剔之药，必须配合健脾补肾、补气养血、益气养阴、滋补肝肾之品，且不可单独使用，以免克伐太过，徒伤肾气，其用量也应由小渐大，视患者体质和病情逐渐增加，取得疗效后又应逐渐减量直至停用。

实际上中医治疗肾病应用虫类药早在20世纪 80年代即开始了，已积累了丰富的经验。在20世纪90年代末由于络病理论的更新，则为肾病应用虫类药提供了新的思考。

当然慢性肾炎应用虫类药治疗尚不止上述所列，很有必要进一步研究以拓展其应用范围，提高临床疗效。
以上治疗经验只是梗概而已，漏误之处一定不少，且4个阶段的划分也未必准确，只是为了记忆方便，并无深意，权作参考，不当之处敬请同道指正。