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急性结石性胆囊炎治疗进展
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文章导读： |
近年来，中医及中西医结合治疗急性结石性胆囊炎取得了较大进展，综述如下。
1 理论研究
1.1 现代医学对本病的认识
胆囊管梗阻。急性结石性胆囊炎发病的原因主要是胆囊管梗阻和细菌感染。胆囊管梗阻由于胆囊结石或寄生虫阻塞胆囊管引起，刘永锋〔1〕通过对10例急性结石性胆囊炎胆囊内压的测定和胆汁细菌的培养认为，细菌感染在急性结石性胆囊炎中并不是主要原因，梗阻是主要的病因。结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内，可使胆囊发生强有力收缩。若种收缩时间较长或反复发作多次，可使胆囊壁发生水肿，进而使胆囊粘膜的上皮受损，并有大量的酶释放，从而导致胆囊的严重炎症反应，细菌感染在胆囊炎的初期没有作用或作用很小，只有当胆囊壁受到损害，局部防御能力降低时，细菌方能侵入胆囊壁而继发感染。
继发感染。感染途径有〔2〕：①血行感染，②胆道上行感染，③肝原性感染，④侵蚀性感染，⑤寄生虫感染。傅华群〔3〕认为老年人胆道感染有两显著的细菌学特征：一是厌氧菌感染率较高；二是严重的混合感染。徐叔云〔4〕通过研究认为，胆道致病菌以革兰阴性菌特别是肠道杆菌多见，最常见的是大肠杆菌，可达40％～60％，其次是克雷白杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、粪链球菌。
1.2 祖国医学对本病病因病机的认识
中医认为本病与饮食不节、过食油腻、蛔虫上扰及情志失调有关。病机特点是肝胆之气郁结，气郁而致血瘀，瘀而化热，热与脾湿蕴结则成肝胆湿热之证，湿热煎熬成石，阻于胆道，胆气不通则痛，胆汁逆溢肌肤而发黄，若热积不散，则成脓化火，热毒炽盛耗伤营血，可致亡阴、亡阳。王文正等〔5〕认为以气滞胆郁、胆腑热结、中州湿热多见，亦可见胆虚心悸之证。徐景潘〔6〕认为肝胆湿热多从热化，亦有出现寒化，形成寒湿的基础是阳气不振，其原因一是素体脾阳不足，易生内寒，与湿相合，二是治疗中苦寒之剂太过，寒湿证在胆系感染中，虽不甚多见，但亦值得重视。
2 临床研究
2.1 辨证论治
根据1976年全国中西医结合治疗胆系疾病会议，制定诊疗标准将本病气郁型、湿热型及脓毒型。近年来，各地对本病分型虽有出入，但大同小异，如有人认为除上述三型外尚有血瘀型、寒凝瘀滞型。李世忠〔7〕将本病分为气滞、湿热、热毒及血瘀四型。气滞型采用柴胡排石汤（柴胡、香附、金钱草、郁金、枳壳、木香、黄芩、生大黄、芒硝），湿热型采用三黄排石汤（黄连、黄芩、栀子、茵陈、金钱草、郁金、枳壳、生大黄、芒硝），热毒型采用清营解毒汤（犀角、生地黄、金银花、茵陈、丹皮、玄参、连翘、川黄连），血瘀型采用膈下逐瘀汤治疗，临床有效率83.2％。王文正等〔5〕归纳为气滞胆郁、胆腑热结、中州湿热、胆虚心悸四个临床证型进行论治。气滞胆郁用柴胡疏肝散加减，胆腑热结用大柴胡汤加减，中州湿热用茵陈蒿汤加龙胆草、郁金、黄连，胆虚心悸用温胆汤加减，临床收到较好疗效。魏歧山〔8〕按气滞、湿热、脓毒辨证治疗300例，治愈223例，好转45例，无效32例。气滞型药用柴胡、广木香、黄芩、枳实、木瓜各10g，透骨草、玉米须各30g，蒲公英15g，延胡索6g；湿热型药用金银花60g，连翘、虎杖各30g，黄芩、海金沙各15g，五灵脂、青皮、金钱草、透骨草、广木香、生大黄各10g，竹叶3g；热毒型药用栀子、龙胆草、木香、生地黄各10g，柴胡15～20g，黄芩15g，连翘、蒲公英、板蓝根各30g，大黄15～30g（后下），芒硝10～30g（冲服），神昏加安宫牛黄丸，脉细无力或神志淡漠加用参附汤。乔宦琏〔9〕治疗本病75例，根据辨证分为肝胆气滞型（30例）、湿热蕴结型（45例），结果痊愈45例，好转17例，无效13例。气滞型用大柴胡汤合金铃子散加减，湿热型给予复方大柴胡汤加减。
2.2 专病专方
青岛市立医院创立了胆道排石汤1号（柴胡、郁44山东中医杂志1999年1月第18卷第1期金、香附、枳壳各12g，木香18g，金钱草、大黄各30g）用于气郁型；胆道排石汤2号（金钱草、金银花、连翘、茵陈、郁金各30g，木香18g，黄芩、枳实各12g，大黄30g，芒硝6g）用于湿热型和脓毒型。天津南开医院创立了清胆行气汤（枳壳、香附、延胡索、半夏、大黄、郁金、柴胡、黄芩各9g，木香10～12g，白芍15g）用于气郁型，清胆利湿汤（木香、郁金、黄芩、木通、栀子、车前子、半夏、大黄各9g，柴胡9～15g，茵陈15g）用于湿热型，清热泻火汤（木香、郁金、栀子、龙胆草、大黄、半夏、芒硝各9g，柴胡、黄芩各15g，茵陈30g）用于脓毒型。
李鸣真〔10〕用热毒清注射液（金银花、蒲公英、大青叶及鱼腥草制成200％浓度）治疗本病湿热型及脓毒型，收到较好疗效。朱培庭〔11〕对于本病肝胆气郁型，采用胆宁片（茵陈、虎杖、生大黄、青皮、郁金、生山楂、鸡内金）治疗，有效率86.82％。李栩堂〔12〕采用胆囊Ⅰ号煮散剂治疗80例，重症加安宫牛黄丸或紫雪散直肠推注，控制急性症状有效率93.75％，平均止痛时间为2.7d，退热时间为2.1d。王德华等〔13〕创解毒化瘀汤治疗47例，痊愈21例（44.7％），显效20例（42.6％），有效4例（8.5％），无效2例（4.2％）。药用重楼、白花蛇舌草、黄连、半边莲、金钱草、丹参、枳实、生大黄，水煎服。周维骥〔14〕自拟茵芩合剂治疗128例，显效77例（60.2％），好转43例（33.5％），无效8例（6.3％），总有效率93.7％。药用茵陈20g，川楝子10g，黄芩10g，芒硝10g，萆10g，制为100ml浓缩液。口服50ml／次，日3次。刘家磊〔15〕创立二金公茵胆汁汤治疗本病163例，治愈103例，显效29例，好转20例，无效11例。药用茵陈、金银花各60g，蒲公英、连翘各40g，赤芍30g，柴胡、鸡内金、黄芩、大黄、姜半夏、生甘草各10g，猪胆汁2ml，水煎服。林宗广〔16〕自拟复方清胆汤治疗45例，总有效率85％。药用柴胡12g，黄芩10g，红藤15g，制半夏10g，枳壳10g，广木香10g，广郁金10g，芒硝（冲）10g，生大黄（后下）6～10g，水煎服。实热壅盛加金银花12g、蒲公英30g、紫花地丁15g，加大大黄用量；黄疸加茵陈15g、大叶金钱草30g。
采用传统方剂治疗本病的临床研究报告也不少。如孙光远〔17〕用大柴胡汤加减治疗52例，35例痊愈，7例好转，8例无效。基本方：柴胡10～15g，黄芩10～15g，白芍10～15g，大黄10～40g，甘草6g，半夏10～15g，枳壳10～15g，生姜15g，大枣5枚，水煎服。加减：气滞型加延胡索10～15g、郁金10～20g；湿热型加金钱草30～50g、虎杖15～30g；实火型加黄连3～10g、黄柏10g、败酱草30g。朱广根〔18〕用大承气汤灌肠为主治疗本病144例，配合中药内服，获得较好疗效。周庆端等〔19〕用桃仁承气汤加减治疗本病100例，痊愈23例，临床治愈64例，好转7例，无效6例。邵金阶〔20〕用大黄牡丹汤治疗本病88例，临床治愈57例，显效22例，无效9例。药用大黄10g，牡丹皮、桃仁各10g，玄明粉10g，冬瓜子18g，水煎服。加减：发热甚加蒲公英30g、金银花20g、连翘15g；右胁痛剧加延胡索12g、川楝子9g；黄疸加茵陈、郁金。
2.3 中西医结合治疗
中西药联用。在急性胆系感染危急重症的临床处理上，中西药联用已是常用的有效措施。从国内报道看，采用中西医结合方法治疗各种类型的胆道感染占总病例数的75％以上，非手术治疗好转率为90％左右，总死亡率约1.85％〔21〕。郑忠东〔22〕采用中西医结合方法治疗本病303例，临床治愈266例（87.8％），好转25例（8.3％）。中药基本方：金银花30g，柴胡12g，连翘15g，黄芩12g，赤芍10g，枳壳10g，木香10g，大黄12g（后下），水煎服；腹胀者停留胃管以胃肠减压和注药，并酌情给予抗生素、激素、33％硫酸镁等。林木生等〔23〕采用中西医结合治疗本病93例，有效70例（75.3％），无效23例。治疗方法：中药采用利胆排石汤（茵陈30g，赤芍6g，木香10g，栀子10g，枳壳10g，丹参12g，大黄10g（后下），黄芩15g，金钱草30g，水煎服）；配以静脉滴注氨苄西林6g／d，庆大霉素24万单位／d或甲硝唑1g／d，适当补充维生素K、C等。罗锦帮〔24〕认为老年期急性结石性胆囊炎首先考虑中西医结合非手术治疗，中医以理气活血、清热燥湿、通里攻下为主；西医给予抗生素、能量合剂、糖皮质激素等。治疗142例，痊愈82例，好转48例，自动出院8例，死亡4例。介入性技术与中医药治疗结合。
介入性技术与中医药治疗结合，为中医药治疗本病开拓了广阔的前景。对于急性化脓性胆囊炎、胆囊积脓者，由于胆道梗阻的存在，中药不能很好地发挥作用，甚至发生增加肝脏负荷的现象。天津市中西医结合急腹症研究所〔25〕在B超导向下行经皮肝、胆囊穿刺引流术和中药治疗，获得满意结果，能迅速改善症状。这对年老体弱及手术耐受力差的患者，不失是简单可行安全的措施。
非手术治疗与手术治疗相结合。对必须手术者，如胆囊穿孔、坏疽性胆囊炎等，应及时采取手术治疗，清除病灶，避免病情进一步发展。同时配合中医药治疗能尽快消除感染，加速黄疸的消退，排出残余结石等，从而提高治愈率。
3 参考文献
1 刘永锋.不同程度胆道感染的压力变化.中国医科大学学报，1990，19（4）：275
2 梁浩.新编消化系疾病诊疗手册.北京：金盾出版社，1995.347
3 傅华群.胆道厌氧菌感染的研究.中华外科杂志，1989，27（8）：454
4 徐叔云.急性胆道感染的抗菌药治疗.临床肝胆病杂志，1989，5（3）：117
5 王文正，尹常健.胆囊炎与胆石症辨证规律探讨.山东医药，1986，（3）：55
6 徐景潘.中医药治疗胆囊炎胆石症160例初步分析.中医杂志，1983，（7）：22
7 李世忠.中西医结合治疗术后胆道残余结石89例临床分析.中西医结合杂志，1985，（6）：341
8 魏歧山.辨证治疗胆系感染300例.陕西中医，1989，（4）：154
9 乔宦琏.大柴胡汤为主治疗急性胆系感染75例.上海中医药杂志，1994，（12）：20
10 李鸣真.中医清法制剂“热毒清”抗内毒素的实验研究.同济医科大学学报，1989，（2）：87
11 朱培庭.治疗胆道感染、胆石症274例总结.上海中医药杂志，1986，（9）：15
12 李栩堂.胆囊Ⅰ号煮散剂直肠点滴治疗急性胆囊炎80例.中国医药学报，1987，（4）：37
13 王德华，彭素岚，廖大忠.解毒化瘀汤治疗急性胆系感染临床观察.中医杂志，1991，（11）：24
14 周维骥.茵芩合剂治疗慢性胆囊炎急性发作128例.福建中医药，1992，（5）：3
15 刘家磊.二金公茵胆汁汤治疗急性胆囊炎163例.山东中医杂志，1992，11（1）：17
16 林宗广.复方清胆汤治疗老年人急性胆道感染的临床观察.上海中医药杂志，1996，（2）：4
17 孙光远.大柴胡汤加减治疗急性胆囊炎、胆石症52例.广州中医学院学报，1989，（3）：130
18 朱广根.大承气汤灌肠为主治疗急性胆道感染144例.上海中医药杂志，1984，（9）：14
19 周庆端，周庆铎.桃仁承气汤加减治疗胆囊炎100例.山东中医杂志，1993，12（3）：28
20 邵金阶.大黄牡丹汤治疗急性胆囊炎88例.实用中医内科杂志，1992，（3）：3
21 王伯祥主编.中医肝胆病学.北京：中国医药科技出版社，1993.386
22 郑忠东.中西医结合治疗胆囊炎胆石症303例分析.实用中西医结合杂志，1990，（2）：88
23 林木生，吴江.中西医结合治疗胆石症急性发作167例.中西医结合杂志，1990，（11）：663
24 罗锦帮.中西医结合治疗老年人胆囊炎、胆石症142例.遵义医学院学报，1996，19（2）：84
25 崔乃强.利胆灵对梗阻性黄疸患者的消黄保肝作用.中西医结合杂志，1989，9（3）：137
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