治疗急性扁桃体炎当重升降出入

　　“升降出入，无器不有”，历代医家临床用药多注重人体的气机升降出入。笔者临床体会到在治疗急性扁桃体炎时，注重患病机体气机的升降出入尤显重要。今举案例4则以资说明。

　　一、银翘散一吐而愈

　　病案：王某，女，26岁。2004年3月23日初诊。主诉“发热、咽痛3天。”患者近3天来发热、咽痛，经服“抗感冒药”、“消炎药”效差。诊见：发热、咽痛、吞咽痛、头痛、口干、纳减、便干，不恶寒。查：急性病容，体温38.2°Ｃ，咽黏膜充血，双扁桃体充血、肿大Ⅱ度，表面散在脓点。舌质红，舌苔薄黄，脉浮数。诊断为急性化脓性扁桃体炎。辨证为风热外侵。治疗以疏风清热、利咽解毒为法。方用银翘散加减。处方：金银花15g、连翘12g、荆芥6g、淡豆豉12g、牛蒡子12g、薄荷（后下）9g、桔梗9g、竹叶3g、射干12g、生甘草3g。2剂水煎服。1剂2次分服，症不减时每4小时服一次。

　　2004年3月25日二诊：自诉服药第一次后身热不退，咽痛不减。4小时后服第2次，药液下咽约数分钟，胃脘不舒，随即呕吐，所吐内容物甚多，吐后发现全身汗出，周身疲乏，发热、咽痛顿解。一夜安睡，次日服完第2剂，大便顺畅，纳食有增，全身无不适。检查见扁桃体及咽黏膜充血已退。嘱停药食养。

　　按：本案处方之时并未想到用“吐法”，银翘散方也并非涌吐方。但患者服药后，未吐之前热不减，痛不止。呕吐之后，热退痛止，汗出便通。可见本证并非典型的银翘散证，而伴有热郁胸脘之征。发热、头痛、纳减、便干，明显为机体气机升降出入障碍，但本案气机障碍的关键在于气机郁而不升。药后呕吐，气机得升，升降出入随即复常而愈。当然本案辨为风热外侵证也非有误，呕吐的发生，是药后的自然反应。

　　二、小柴胡汤合升降散降泻始愈

　　病案：李某，男，22岁。2005年4月29日初诊。主诉“发热、咽痛半天。”患者昨晚受凉后发热、咽痛，伴见头痛、恶寒、无汗、口干喜饮。查：咽黏膜充血肿胀，双扁桃体充血、肿大右Ⅱ度左Ⅲ度，表面散在脓点。舌质红，舌苔薄黄，脉弦数。诊断为急性化脓性扁桃体炎。辨证为表寒里热。治疗以解表散寒、清热利咽为法。方用九味羌活汤加减。处方：羌活6g、防风6g、细辛3g、苍术6g、独活6g、柴胡12g、黄芩12g、川芎6g、牛蒡子12g、生甘草3g。1剂，水煎分2次服，每4小时服1次。次日二诊：药后汗出而热不退，恶寒缓解。询知近2日未大便。转方以小柴胡汤合升降散和解通下。处方：柴胡12g、黄芩12g、姜半夏9g、僵蚕12g、蝉衣9g、姜黄6g、酒军（后下）12g、牛蒡子12g、生甘草3g。1剂，水煎分2次服，每4小时服1次。药后便通热退。酒军减为6g，继服1剂痊愈。

　　按：本案既有气机出入障碍之恶寒，又有气机升降障碍之不大便。发热、头痛既可是气机出入障碍引起，也可以是气机升降障碍所致。初诊时有典型恶寒，误认为病机关键是出入障碍。但经辛温发散，出入复（汗出）而热不退，说明关键仍在于升降障碍。如首诊方加入通下之品，也许可缩短疗程。

　　三、升降散加复方阿斯匹林片汗出而愈

　　病案：张某，女，18岁。2005年7月12日初诊。劳累后晚归，夜半发热，口服“感冒通片”，热退。次日近中午又见发热而就诊，伴见咽痛、头痛、无汗、口干、便干。检查见咽黏膜充血肿胀，双扁桃体充血、肿大Ⅱ度，表面散在脓点。舌质红，舌苔薄黄，脉数有力。诊断为急性化脓性扁桃体炎。辨证为邪热内郁，表里不清。治以清热散邪，表里两清为法。方用升降散加减。处方：僵蚕12g、蝉衣9g、姜黄6g、酒军（后下）9g、连翘15g，1剂，水煎分2次服。药后30分钟如无汗出，加服复方阿斯匹林片1片。首次服药，加服复方阿斯匹林片1片后汗出热退，第2次服药后1小时左右便下一次。次日酒军改为3克，继服1剂而愈。

　　按：本案表里不清，气机升降与出入俱有障碍，但关键在于出入障碍之无汗上。但除“晚归”、“无汗”外，他症均不支持使用辛温药。迫不得已加用西药解热发汗药，由西药来诱导帮助中药恢复气机的出入，既收汗出之效，而无助热之弊。汗出热退，随后便通，气机升降出入恢复而获痊愈。

　　四、桂枝汤汗敛病愈

　　病案：王某，男，16岁。2007年4月13日初诊。主诉“发热、咽痛1周。”近一周来发热，咽痛，经他院诊断为“急性化脓性扁桃体炎”，给予静滴“头孢唑啉钠注射剂”、“清开灵注射液”、“病毒唑注射液”、“地塞米松注射液”等药，用药6天，病未痊愈，要求中药治疗而来诊。诊见：发热（体温波动于37°Ｃ-38°Ｃ之间）、咽痛、恶风、汗出、乏力。查：体瘦面白，紧捂衣帽，语声低微，双扁桃体肿大Ⅰ度，表面散在脓点，但充血不甚。舌质淡白，舌苔白润，脉缓无力。辨证为营卫不和。治疗以调和营卫为法。方用桂枝汤加减。处方：桂枝9g、生白芍9g、炙甘草3g、生姜5片、大枣5枚。1剂水煎分2次服。嘱药液趁热服下，接服小米稀粥1碗，服后覆被而睡。次日二诊时诉说首次服药后，接服热粥1碗。粥尚未服完时，突然全身汗出，顿觉周身舒适，诸症缓解。转方以补中益气汤调理而安。

　　按：本案患者素体脾胃虚弱，经前医误治，致营卫失和气机出入障碍。恶风自汗，出多入少，急需收敛止汗，以防气随汗脱。方取桂枝汤调和营卫，气机出入恢复，汗敛热退而愈。

　　急性扁桃体炎是临床常见病、多发病。一般来说，中、西医治疗都可取得满意疗效。笔者临床体会，无论从疗程的长短和热退的快慢来看，中药的疗效都明显优于西药。但要取得优于西药的疗效，必须恪守中医的辨证论治，而不去考虑随意加入诸如金银花、连翘等有“消炎”作用的中药和大青叶、板蓝根等有“抗病毒”作用的中药。否则，疗效不可能优于西药。

　　急性扁桃体炎的主症是发热、咽痛，发热、咽痛产生的直接原因是在致病因素作用下导致的气机升降出入障碍。笔者在辨证时着眼于气机的升降出入障碍，治疗时重在恢复气机的升降出入，既避免了伤寒、温病及内伤的繁琐辨别，也不是对抗性地消炎、抗病毒，取得了满意的疗效。