中医治皮肤病的辨证思路

　　中医治疗皮肤病，多采用辨病与辨证相结合的原则。中医认为皮肤病的发生往往是气血阴阳与脏腑功能失调的外向表现，因此常外病内治，遵循整体观，达到阴平阳秘。中医正是从不同的角度来分析、归纳、辨识人体状态，采用辨病与辨证相结合、局部辨证和全身辨证相结合、内治与外治相结合的原则，从而使人体达到一种平衡状态。前不久，在黑龙江中医药学会皮肤性病专业委员会成立大会上，首届主任委员杨素清教授如是说。

　　辨病与辨证相结合

　　杨素清教授指出，大多数皮肤病的中医病名和西医病名是相对应的，如“瘾疹”相当于西医的“荨麻疹”，“风热疮”相当于“玫瑰糠疹”，而有些病并没有相应的对应病名，有的概念也比较模糊。有人认为中医的辨病大体相当于西医的诊断。有了疾病的明确诊断，才能了解疾病的发生发展过程和预后。但中医认为相同的疾病由于患者体质不同和疾病的发展阶段不同，临床的证型也不相同。一般是先辨病后辨证。辨病的过程往往与鉴别诊断分不开，通过询问病史、诱发因素、发病特点和临床表现等加以确定。

　　明确了疾病的诊断，就要根据疾病的不同发展阶段和伴随症状，进行辨证分析，辨证施治。比如湿疹，诊断时要看其发病部位是否对称、皮损特点是否呈多形性和渗出倾向，是否伴有瘙痒等。然后根据病程、皮疹特点及伴随症状确定其辨证分型，进而确定治则。如急性期多以“湿热证”为主，亚急性期多以“脾虚湿盛证”为主，慢性期则多以“血虚风燥证”为主，但因个体差异，有些患者伴有阳虚症状，临床故采用温法，以“温阳健脾除湿”为主。

　　同病异治与异病同治原则

　　“同病异治”是指表现相同的疾病，可因人、因时、因地的不同，或由于病情发展、病机变化、正邪消长等差异，采取不同治法。杨素清教授说，“异病同治”指的是不同疾病在其发展过程中，由于出现了相同的病机，因而采用同一治则。中医治病的法则，不是着眼于病的异同，而是着眼于病机的区别。同病异治或异病同治，既不决定于病因，也不取决于病证，关键在于辨识不同疾病有无共同的病机。病机相同，才可采用相同的治法。

　　对皮肤病来说，中医大多依照这种原则辨证施治。比如，对于银屑病，进展期多以血热风燥为病机，治则以凉血祛风、清热解毒为主；静止期或消退期则以或血瘀、或血燥、或风寒湿阻络为病机，分别采取活血解毒通络、养血祛风润燥和祛风除湿通络为法；而对红皮病型则以热入营血为病机，治则以清营凉血、解毒消斑为法。同样，不同的疾病只要发病机制相同，其治则和方法也可相同。如慢性湿疹、风热疮、荨麻疹、皮肤瘙痒症等，只要其具有血虚风燥的病机，就均可用养血祛风润燥的治法，用当归饮子加减。

　　杨教授评价指出，中医治病是建立在对疾病发生发展规律和对疾病病因病机正确分析的基础上，既重视整体又重视局部，无论是辨病还是辨证，均紧紧依靠临床实际的潜方用药，才能达到殊途同归的治疗目的。

　　局部辨证与全身辨证相结合

　　局部辨证

　　杨教授的体会是，皮肤病的局部辨证一方面要辨皮肤病的常见症状，一方面要辨皮肤病的性质。常见症状包括自觉症状和它觉症状。自觉症症状最常见的是瘙痒，其次是疼痛，另外还有灼热、麻木感等。

　　辨瘙痒：瘙痒可见于急性皮肤病，也可见于慢性皮肤病。急性皮肤病的瘙痒多与外风有关，常见风寒、风热、风湿热等，致病特点是发病迅速、症状流窜不定，如，寒冷性荨麻疹、血管神经水肿、急性湿疹等；慢性皮肤病的瘙痒原因复杂，寒、湿、痰、瘀、虫淫、血虚风燥等因素均可致病。而寒邪除有外邪侵袭外，尚可由脾肾阳虚生内寒而致。

　　辨疼痛：皮肤病的疼痛一般多由寒邪、热邪或痰凝血瘀，经络受阻所致。寒性疼痛往往遇凉遇寒加重，得温缓解，如寒冷性多型性红斑；热性疼痛局部发红灼热，如带状疱疹急性期；痰凝血瘀性疼痛多为疼痛部位固定，局部可见青紫或瘀斑或痰核结节，如结节性红斑。还有一种疼痛是“不荣则痛”，如老年性带状疱疹后遗神经痛，为气虚鼓动无力、经脉不通、肌肤失养所致。

　　辨它觉症状：它觉症状是指皮损表现，也就是病变的形态。不同的皮肤病有不同的皮损特点，而相同的皮损表现也可见于多种皮肤病中。一般分原发性和继发性。原发性皮损主要有斑疹、丘疹、风团、结节、疱疹和脓疱。继发性皮损是由原发性发展而来，包括鳞屑、糜烂、溃疡、痂、抓痕、皲裂、苔藓样变和继发性色素痕。不同的皮损反应不同的病邪性质，如充血性红斑多与血热有关、瘀点瘀斑与血热或血瘀或血虚有关；白色风团与风寒有关，红色风团与风热有关；水疱脓疱多与湿邪毒邪有关。

　　全身辨证

　　杨教授介绍说，全身辨证主要是结合望、闻、问、切，即通过望神色形态和舌象、闻声音嗅气味；问主诉、病史、诊疗过程、问寒热、汗液、二便、妇女月经、接触史等；切脉、触按局部病变等，四诊合参，综合判断病邪性质、患者气血盛衰、脏腑功能状况。

　　内治与外治相结合

　　内治法

　　祛风法：包括疏风清热法，用于风热证（方选银翘散等）；祛风散寒，用于风寒证（方选麻黄汤等）；祛风胜湿法，用于风湿证（方用独活寄生汤等）；搜风通络法，用于顽癣类（方用乌蛇蝉衣汤、全虫方等）。

　　清热法：清热解毒法，用于实热证（方用五味消毒饮、黄连解毒汤等）；清热凉血法，用于血热证（方用犀角地黄汤等）。

　　祛湿法：清热利湿法，用于湿热证或暑湿证（方用龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤、清暑汤等）；健脾除湿法，用于脾虚湿盛证（方用除湿胃苓汤等）；滋阴除湿法，用于阴虚湿热证（方用滋阴除湿汤）；温阳除湿法，用于阳虚湿盛证（方用升阳除湿防风汤）。

　　润燥法：养血润燥法，用于血虚风燥证（方用当归饮子）；凉血润燥法，用于血热风燥证（方用凉血消风散等）。

　　活血法：理气活血法，用于气滞血瘀证（方用桃红四物汤等）；活血化瘀法，用于瘀血凝滞证（方用通窍活血汤等）；补气活血法，用于气虚血瘀证（方用补阳还五汤等）。

　　温通法：温阳散寒法，用于寒湿阻滞证（方用当归四逆汤等）；温阳通络法，用于寒湿阻络证（方用阳和汤等）。

　　皮肤病除内治外，还包括外治。临床上应用也须遵循辨证施治原则，根据皮损的不同形态和疾病性质来选择不同性质的溶液、散剂、洗剂、酊剂、油剂、软膏等，另外还有针刺、拔罐等方法。

　　杨素清教授总结说，中医治疗皮肤病，既辨病，也辨证，更多的是采用辨病与辨证相结合、局部辨证和全身辨证相结合、内治与外治相结合的原则。