辨脏腑治肺痨

肺痨，又称痨瘵、劳嗽、传尸、尸疰、虫疰等，现代肺结核即属于中医肺痨范畴。我国长期以来对肺结核的防控和治疗取得了较大进展，但由于多种因素的影响，结核病的耐药性不断增加，肺结核的防治难度也因此上升。中医药辨证结合西药治疗耐药结核病的疗效显著，可以有效提高病灶吸收和空洞闭合的临床疗效。

肺痨虽病位在肺，但与“四脏两腑”（即脾、肾、肝、心、胃、大肠）在生理、病理上联系紧密，临证根据相关症状进行诊断分型，分脏腑治疗，可以有效缓解肺痨患者临床症状，增强机体免疫力，缩短治疗时间。

肺痨不仅责之于肺

肺肝相关《灵枢·经脉》记载肝经循行由下而上，贯膈连于肺。肝与肺在气机的调畅上密切相因：肝为风木之脏，其性升发，主疏泄，调畅全身气机；肺主宣发肃降，其气以清肃下降为顺。肝升肺降则气机调畅，气血得以上下贯通；肝在五行属木，受肺金克制，在病理上肺燥易乘传至肝而伤肝阴血，同时若肝郁化火，亦可反侮肺而灼伤肺之气阴。

肺心相关心肺共居膈上，在经脉与解剖上直接相通，在气血生成、输布上亦联系密切：心主血脉，肺主气、主宣发肃降，朝百脉，助心行血。生理上肺金受心火制约以维持平衡，病理上心火亢盛则易乘烁肺阴，而肺阴虚火热也可反侮心，使心阴亏损，心火更旺。

肺脾相关脾经支脉上膈循肺，同时脾与肺在气血津液的生成、输布上直接相关。脾主运化，为气血生化之源，脾运化之水谷精微赖肺气宣降以输布全身，而肺之津气又源于脾运化之精微。肺之津气的化生还有赖于肺脾的五行联系，脾属土而生肺金，因此应用培土生金法治疗肺痨可以取效。

肺肾相关肾与肺在气、津液的生成、输布上不可分割，肺主通调水道，肾主水，肺为水之上源，肾为水之下源，肺肾同调则水源上下无阻。另外，肺肾的五行关系素有“金水相生”之称，故而临床上肺痨可见肺肾两虚，当肺肾同治。

肺胃相关肺经起源于中焦胃，胃主受纳、腐熟水谷以形成精微物质，经脾运化上输于肺，输布全身，可见胃腑宣五谷之味，对肺之正气有不可或缺的补充作用。胃气以下行为顺，肺气亦应肃降，胃腑气机运化失常，则影响肺气运行而发咳嗽，故而肺痨的辨证治疗还可从肺胃关系着手。

肺大肠相关肺与大肠相表里，大肠以降为顺，传化糟粕，肺宣肃如常，通调水道，津液输布全身，濡润大肠，则大便得通。正如清代唐宗海《《中西汇通医经精义》所言：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。”

他脏之疾可伤及肺金

肺痨多因脏腑气血虚少，气滞血瘀，积久成痨，或因正气虚弱感染痨虫而发病。痨病可传于五脏六腑，蚀人精血，非一端可止，乃虚实夹杂之证，但总以虚为本，多为心肝肾之阴虚，亦有脾胃虚损，中州不建，大肠津枯，水源涸竭，而标实在肺，肺为五脏六腑之天，主气合皮毛，易受邪，脏腑虚则易感痨虫而为肺痨。

劳倦所伤，心脾虚热，蚀肾熏肺劳倦损伤，在气在血，在精在神，在皮毛筋骨，其病在脾，而涉五脏，损于心脾，劳倦太过，耗伤元气，而生内热。劳倦伤脾，已成痨病，其病日久，阴损及阳，真气耗竭，脾病及肾，则阳虚气弱，阴气大盛，如李杲《脾胃论》曰：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证。”此为痨病后期，阴损及阳，竭其根本，阳气虚羸，阴盛而作，提示诊治肺痨亦当别其阴阳。

纵欲所伤，肝肾阴亏，虚火上炎房劳过甚，酒色纵欲，损伤脏腑阴精，久则真水枯涸，阴虚生热，相火妄动，或心血过伤，君火旺盛，火盛金衰，而变生诸证，尤以耗损肝肾为甚。如元代葛可久《十药神书》所云：“盖因人之壮年，血气冲聚，津液完足之际，不能守养，唯务酒色，岂分饥饱，日夜耽欲，无有休息，以致耗散津液，则呕血吐痰，骨蒸烦热，肾虚精竭，形羸颊红，面白口干，咽燥，小便白浊，遗精盗汗，饮食难进，气力全无，斯因火乘金位。”清代喻昌《医门法律》云“若劳心好色，内伤真因，阴血既伤，则阳气偏盛，而变为火矣，是谓阴虚火旺痨瘵之证”，指出色欲伤心，以致阴血耗竭化火而成肺痨。

情志所伤，心肝脾损，郁火灼金七情过及，可损伤心肝脾肾等脏。喜怒忧思劳伤日久，则心神耗竭而血衰，肝气郁而化火灼伤阴液，脾气壅滞而津液难布，肾精耗损而精气竭，不能荣养脏腑经络，以致五脏干枯而火起，虚热生虫，蒸而成痨。宋代杨士瀛《仁斋直指方论》与明代徐春甫《古今医统大全》均认为七情所伤可致肺痨，病因一为怒，二为思。其人素虚，怒伤肝则气血不和，忧思伤脾肾则精气亏虚，因而百病由生，机体脏腑气血阴阳失调，以致肺痨。

饮食所伤，胃肠脾弱，肺源失济《素问·阴阳应象大论》曰“水谷之寒热，感则害人六腑”，《素问·痹论》亦曰“饮食自倍，肠胃乃伤”，悉言明饮食所伤与五脏六腑之关联，尤以脾胃肠为主。明代《慎柔五书》论述：“大抵诸虫，皆因饮食不节，或饥饱失宜，或过飧腥脍炙，或鳖、苋同食，以致中脘气血不运而成积，积久成热，湿热熏蒸，与瘀血凝结，随五行之气变化，而为诸般奇怪之形，若腐草为萤是也。”指出饮食所伤，脾胃虚弱，水谷停滞，积于肠胃，湿热蕴结，气血不通，热结血腐，而生痨虫。

外邪致虚，内虚染邪，脏腑乃伤肺痨，或因外感病邪失治积久成痨，或禀赋不足感染痨虫。唐代孙思邈《备急千金要方》云：“虚烦不可太攻，热去则寒起，若用伤寒汗下重剂而治虚烦，重则津竭而死，轻则内消盗汗，变为痨瘵。”强调外感病邪耗伤肺、胃、肝、肾等脏腑津液，易致阴虚成痨。明代汪绮石《理虚元鉴》云：“似乎伤风咳嗽，殊不经意，岂知咳久不已，提起伏火，上乘于金，则水精不布，肾源以绝。且久嗽失气，不能下接沉涵，水子不能救金母，则痨嗽成矣。”指出外感病邪久治不愈，内伤脏腑气血，又以肾精最伤，易成痨瘵之证。脏腑正气虚弱、禀赋不足为感邪的主要内因之一，而小儿脏腑娇嫩，正气不足或其人先天不足、素体虚弱，则易感邪气，变生痨瘵。

从相关脏腑论治肺痨

从肺论治肺脏是肺痨发病的本脏，防治调补本病的重心应当在肺。其肺阴虚证多见咳嗽不畅、口渴咽干、痰中带血或咯血、颧红盗汗及舌绛、脉细数或弦数等脉证，治当滋阴补肺。肺阴亏损所导致的肺痨可治以月华丸，此方虽名补肺阴，实则以沙参、麦冬滋胃阴以生肺津，用二地、阿胶滋肾水救肺阴以令母实，择茯苓、山药培脾土生肺金。可见程钟龄创月华丸治疗肺痨亦基于脏腑理论而立方。肺阴虚虽是肺痨较常见的证型，但不可忽略肺痨后期阴阳两虚的病理改变，此时可辨证使用补天大造丸进行治疗。

从脾论治肺脾阴虚之肺痨可见口干咯血、食欲不振、身热肌灼、大便溏薄等症状，张锡纯认为“治阴虚者专责重于脾”，滋养脾阴可济肺阴后天之源，故治当健脾滋肺、补土生金。清代陈修园《医学三字经》认为小建中汤为“治虚痨第一方”，言“凡痨证必有蒸热，此方有姜桂以扶心阳，犹太阳一出，则爝火无光，即退热法也。凡痨证必饮食日少，此方温脾，即进食法也。凡痨证必咳嗽，此方补土以生金，即治嗽法也”。可见补脾之小建中汤可用于治疗肺痨骨蒸、咳嗽之症，尽显《内经》“虚者补之，劳者温之”之意。

从肾论治肺肾阴虚型肺痨多见骨蒸潮热、咽红疼痛、梦遗腰酸，当治以滋肾润肺或益水清金。明代龚居中《红炉点雪》云：“迨夫真水既亏，则火炎痰聚，而痨瘵之症成矣。当此之际，法宜存精以复水。”提示肺痨滋补肾精对于补肺阴、清肺火的重要性。清代江涵暾《奉时旨要》曰：“五脏之伤，穷必及肾。故虚损之虚，在阴在阳，其病未深，犹可温补；若劳瘵之虚，深在阴中之阴分，多有不宜温补者，故难治……从此喘促、咽痛、喉疮、声哑等症滋起，治法唯以甘凉至静滋养金水，如四阴煎、一阴煎、六味丸、贝母丸之类。”其中六味丸即六味地黄丸，可作为治疗肺肾阴虚型肺痨的常用方。

从肝论治肺痨关乎肝者，多见肺虚肝旺或肝火刑肺两型，临床表现为咳嗽少痰，痰中带血或咳血，头晕目眩，咽干口苦，胸闷胁痛，舌红，脉弦数或弦细数，治当以滋水涵木，养肝清肺。清代唐宗海《血证论》言“人身肝主风，木又主藏血，肝脏之血若有瘀积，是犹木之先腐也，于是肝脏之风气郁遏蒸煽，将瘀血化生为虫”，认为瘀血可由“风气所化”变生痨虫，其主张以鳗鱼肉、獭爪等为食疗，配合人参、当归、芍药、白薇、鳖甲煎汤药疗，以杀虫伐肝补虚。清代陈士铎《辨证录》治疗肺痨的36方中有援瘵汤、疗瘵汤、滋肝饮、加减四物汤、顺适汤、适志汤、消愁汤、散思汤、遂情汤、郁莲散共计10方是基于或涉及肝脏的方药，并对肺痨辨证属肝火、肝燥、肝郁者，提出了救肾生肝、补肾滋肝、平木息火等治法，为临床从肝论治肺痨提供了一定思路。

从心论治心肺阴虚之肺痨多由肺虚及肾，而后心肾不交，肾水不济而致心火上炎，临床表现为心悸怔忡，咳嗽咯血，自汗盗汗，气短口渴，失眠多梦，舌尖红，脉虚数或细数，治以交通心肾、养心润肺。《傅青主男科》对心肺阴虚之痨当治以交通心肾论述为：“肾无心之火则水寒，心无肾之水则火炽，心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖。”药用熟地、白术、山萸、人参、茯神、炒枣仁、麦冬、柏子仁、远志、菖蒲、五味子、山药、芡实等。

从胃论治清代吴鞠通《温病条辨》曰：“前复脉等汤，复下焦之阴，此由中焦胃用之阴不降，胃体之阳独亢，故以甘润法救胃用，配胃体，则自然欲食，断不可与俗套开胃健食之辛燥药，致令燥咳成痨也。”可见对于肺痨的治疗与预防皆可从胃阴着手，若见面微赤、脉数、暮热、常思饮不欲食、肌肤枯燥、小便溺管痛或微燥咳，吴鞠通则以五汁饮、牛乳饮、益胃汤等益胃养阴，以防治肺痨。《温病条辨》亦云：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”沙参麦冬汤对肺胃阴虚所致发热燥咳有一定疗效，因此可将沙参麦冬汤作为调治肺胃阴虚型肺结核的基础方。

从大肠论治肺阴虚损、大肠津亏之肺痨临床表现为喘咳少痰、痰中带血或咯血、骨蒸潮热、大便秘结、舌红少苔、脉虚数等，当治以滋养肺肠、通利大便。唐宗海在《血证论》中提出治疗妊娠合并肺结核之“抱儿痨”，应以通利二便为要，言：“大便出大肠，属阳明经，主肌肉。二经调达，则肌肉皮毛之气皆清理而不滞，自不发寒蒸热矣。”主张以清燥救肺汤为主方，加火麻仁、肉苁蓉、白芍、枳壳、当归等滋肺润肠，调养气血。（蒋富华 李克 李榜仙 王娅薪 王诺妍 郭青鑫 陈国权  湖北中医药大学）