钱乙儿科诊法学术思想探析

古以小儿科为哑科，有“宁治十男子，不治一妇人；宁治十妇人，不治一小儿”之说，诚以小儿病难医，而尤在难于诊断。宋以前尚无儿科专书。至宋。钱乙《小儿药证直诀》问世，方启儿科专著之发端。《小儿药证直诀》虽然书仅三卷，然于小儿病诊法则从不同视角创立了规范，对后世小儿疾病的诊治具有深远影响。现就其主要诊法学术思想探析如下。

1　重视小儿体质特点与疾病的关系

《灵枢。逆顺肥瘦篇》谓：“婴儿者，其肉脆，血少，气弱。”《诸病源候论。百病候》亦云“小儿气血脆弱，病易动变。”钱氏在这些认识的基础上，进一步认为，小儿的生理体质是“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，成为易受外邪侵扰的基础。在病理上，则为“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，“血气未实，不能胜邪”，有容易感受虚实寒热邪气的特点。发展了小儿体质学在诊断学中的运用。如发搐一证，为小儿外感中多见，钱氏认为，系“婴儿初生肌骨嫩怯，被风伤之，子不能任，故发搐。”待肌骨渐壮，则此证渐稀矣。小儿疳证，则因胃肠柔弱所致，钱氏谓“小儿易虚易实，下之既过，胃中津液耗损，渐令疳瘦”。疾病的发生与变异，显然与小儿的体质特点有非常密切的关系。钱氏这一思想在小儿病证的诊断中，对后世具有规范性影响。
　　
“小儿时期肺、脾、肾相对不足，故正气尚不充盈完善，抵抗疾病的能力亦不成熟完善。现代医学亦认为：小儿各系统功能均由不成熟到成熟，容易受损害或感染疾病。如免疫系统功能较低，免疫球蛋白直到10岁左右方才接近正常水平，故易患感染性疾病。说明小儿体质特点在小儿疾病诊断中与成人病证诊断具有显明的特殊性。

2　重视形体诊法在哑科中的特殊作用

小儿或未及学语，或难于表达，其病症莫可问及所以然。在这种情形下，形体语言则是诊断疾病的重要手段。钱氏即极重视患儿形体的不同变动姿态，以诊测不同疾病。如睡相之俯仰，合面睡，多为心热，仰卧则多为心实。如手足之动摇，“手寻衣领及乱捻物”为肝热，“手掐眉目鼻面”多为肺热，手中动摇而多叫哭，多为惊悸心病。又如心“实则叫哭发热，饮水而摇”；“虚则卧而悸动不安”。肝“实则目直，大叫，项急，呵欠，顿闷”；“虚则咬牙，多欠气”。脾“实则困睡，身热，饮水”；“虚则吐泻生风。”肺“实则闷乱喘促”，“虚则哽气，长出气”。肾病则目“无精光，畏明，体骨重”等。
　　
形体色泽变化多由五脏病证所引起，在儿科病证中亦具有重要诊断价值。钱氏每多注重对色泽的辨别以测病，如谓“唇白色，当补肺”，“脾肺病久，则虚而唇白”，“白而泽者吉，白如枯骨者死。”肾虚则“目中白睛多”。如疳证，面黄颊赤，身壮热为心疳；体黄腹大，食泥土为脾疳。若见面?白，目无精光，口中气冷，不思食等为胃气不和；面?白色弱，腹痛不思食为胃虚冷；面黄白，口中气温，目无精光等为腹中积痛；面?白，心腹痛而发作有时，吐清水多为虫痛等。

3　详辨目诊以候脏腑邪气

《灵枢。大惑论》曰：“五脏六腑之精气皆上注于目而为精。”目与五脏六腑的功能息息相关，而在疾病过程中，也必然反映出脏腑病变，乃致病邪特性。钱氏以小儿难述病情，唯医者慎察之，故尤重视从目睛的变化中诊测疾病。目与五脏病证的关系。目与心，钱氏谓目色“赤者，心热”，“淡红者，心虚热。”若“目上视，白睛赤色”见于“日午发搐，”此“心旺也。”目瞪视，病痫属心。目与肝，“肝气通于目，”钱氏认为目色“青者，肝热。”肝病者“目直”，多为肝风。“目上视，手足支动摇”，“早晨发搐”，“此肝旺。”“犬痫，反折，目上窜，犬叫，肝也。”白膜遮睛，则为肝疳。目与脾，钱氏以目色“黄者，脾热。”“脾怯当面目赤黄，脾虚目胞浮肿，为水病起始之兆。”“昏睡，睡露睛”为脾虚慢惊。“身皮、目皆黄者，黄病也。”目与肾，肾主骨髓，髓聚于脑，《灵枢。海论》谓“髓海不足……目无所见。”钱氏以目“无精光，畏明”为肾病。目中白睛多，黑睛少见于肾虚、解颅、胎怯等病中。
　　
从目辨病性，钱氏认为，“目赤兼青者欲发搐”，“目直而青，身反折强直者生惊，”“吐泻昏睡露睛者，胃虚热；吐泻昏睡不露睛者，胃实热。”“胎实面赤，目黑睛多者多喜笑；胎怯面黄，目黑睛少，白睛多者多哭。”

4　重视脏腑辨证定小儿病诊法规范

自汉未张仲景创六经辩证、脏腑辩证以来，小儿病证辨诊方法尚无专书提及，钱氏则以五脏病证为主线，总结了小儿疾病脏腑辩证的基本诊法理论，为后世儿科临床提供了辩证规范。
　　
人之言动视听，莫非五脏所主，其病之生，也莫不与五脏至联。钱氏首列五脏所主五脏病，以明小儿患病之原。如五脏所主，“心主惊，实则叫哭发热，饮水而摇；虚则卧而悸动不安。”“脾主困，实则困睡，身热饮水；虚则吐泻生风。”“肾主虚，无实也。”五脏之病，“肝病哭叫，目直，呵欠，顿闷、项急。”“肾病无精充，畏明，体骨重”等。意在说明，诸病均应以五脏为主线辩证。即便外感，亦应遵五脏特性从五脏辩证。如“呵欠、顿闷，口中气热”为“肝外感生风，”治当发散。“胸满短气，气急喘嗽上气，”为“肺盛复有风冷，”治“当先散肺，后发散风冷。”
　　
其他小儿众多病证，钱氏皆强调从五脏辩证。如发搐若有早、午、晚、夜之不同，即有辩属肝旺、心旺、肺旺、心脾病之各异。痫证有犬、羊、鸡、猪痫之分，证即有属肝、心、脾、肺、肾之别。惊有急慢之殊，证即有心旺、脾虚之属。而疳病，“疳皆脾胃病，”虚羸为“脾胃不和，”“腹胀由脾胃虚，”惊啼，“邪热乘心也，”“年大而囟不合，肾气不成也。”外科疮疹分属五脏，“肝脏水疱，肺脏脓疱，心脏斑，脾脏疹，归肾变黑”，均体现了钱氏诊断思想中的五脏中心摸式。

5　以五脏相关判断病证转归

钱氏《直诀》中非常重视疾病发展、预后的判断，体现了在疾病诊断中治未病的思想。
　　
钱氏指出，“肝病秋见，”为“肝强胜肺，肺怯不能胜肝，”为金虚不能平木，系反克之传，故治“当补脾肺治肝，”为补土生金以手术。而“肺病春见”则为“肺胜肝”，肝怯也，当“补肝肾治肺脏。”为滋水涵木以御金。又如“肝有热”时，“目直视不搐”，而“得心热则搐”，木旺得火助，其势必张，故发搐。病之预后，如论疮疹谓“疮黑而忽泻，便脓血及痂皮者顺，水谷不消者逆。”其理由即在于脾肾二脏的孰强孰弱，“疮黑属肾”“疮入腹为脓血，及连痂皮得出，是脾强肾退，即病出而安也，”为顺。水盛乘土，土不足以御之而益虚，故为逆。因而，钱氏强调在诊知此病的同时，要熟悉五脏的生克规律，同时诊知彼处可能发生之病，方能尽善其治。
　　
综上所述，《直诀》不愧为“幼科之鼻祖”。是今天研究儿科诊法的重要文献之一。