中医辨证思维与临床诊疗决策之优化

 什么是诊疗决策？简言之，就是在一定条件下寻找诊断疾病和治疗疾病的优化方案，故而说单一的、固定模式（对号入座式）的、不追求优化的决策是没有意义的。那末，正确的诊疗决策又是怎样产生的？这关系到中医特有的思维方法问题。中医是一门实践性极强的科学，由于知识面和经验水平的不同，临术思维有着明显的层次之分。所以，正确理解中医的思维，对推进临床研究具有十分重要的意义。

一、世界观是思维的基础

  认识是人们的思维能动地反映和指导实践的基础。因此，所有的认识实践活动无不带有世界观的烙印，立场问题能直接影响人的思维方向、方法和结果。独具特色、疗效独特的中医药学是我国优秀传统文化的瑰宝之一，而且是一门从理论到科研需要不断探索、不断丰富和不断发展的独立学科。但在中医队伍里仍有严重的认识障碍有待消除，部分专业人员存在“夜郎自大”、“固步自封”的倾向，这些同仁不善于博采，沾沾于既得，缺乏充实自我，提高自我的意识；而另一些人则“妄自菲薄”、丧失信念，缺少追求。老一辈中医看到这种依附西医的倾向，非常担忧，“挂梅兰芳的牌子，唱朱逢博的调子”，身为中医，这与发展中医技术，提高中医学术水平和临床疗效的时代需要不相符的。作为中医，只有真正树立自我意识，然后才能自立起来，才能真正走出自己的路子。确立自我意识，从历史的角度看，可以通过寻根溯源了解自己。先秦的“诸子之学”是我国思维学的滥觞。古人认为：“立天之道，曰阴与阳；立地之道，曰柔与刚；立人之道，曰动与静。”把辩证法引为思维准则，并在当时的四大实用学科医、农、兵、艺被广泛运用，相互印证。至《内经》出，这一思维形式在指导人们认识生命现象和把握疾病康复规律的伟大实践中已渐趋于成熟。辩证法思维最大的特点是从事物内部的矛盾运动来揭示各种自然现象，中医的脏象理论即以它特有的思维，远比以后来工业革命为基础的、在解剖刀和显微镜视野下观察到的宏观得多，也更加符合生命整体运动与外在世界联系的客观规律性。中医学术上的独特，来源于其在丰富的实践中不断充实和提高的先进思维形式，立足于对客观世界整体联系上的考察，立足于对未知现象不断探究和努力实证，不断深化认知水平，寻找解决问题的独特方法。中医学的这一特点是在继承前人成果和汲取同时代先进科学思想的基础上形成并发展起来的。在现代科学技术飞速发展的今天，中医学理所当然应该努力吸收和利用科学技术成果和现代化手段，为我所用。当然吸取和利用，更应注意保护和发扬中医特色，维护中医主体思想，防止丢失中医的精髓，坚持继承而不泥古，创新而不离宗。

二、中医思维的三大内容和两个层次

  辩证法思维是古代哲学的核心，也是中医诊疗决策的基本方法。它包含着三大内容：一是以阴阳五行学说为纲的抽象思维；第二，以取类比象的直觉认识和推演为特征的形象思维；第三，在实践基础上厚积薄发而形成的“灵感”思维。两个层次是稳态结构和失稳态结构。两个层次是以三大内容为主体的客观存在，所以中医的认识观是以物质为第一性的，是唯物的。明白这一框架后，正确的诊疗决策的产生，便不是高深莫测的问题。

  “一阴一阳之谓道”，乃是任何事物都具有既对立又统一的两个方面，这两方面的内在联系、相互作用和不断运动是事物生长、变化乃至于消亡的根源。《内经》说：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”古代医家认为“神明”这一精神活动（思维）原来就是客观形象和主体感悟之间的高度统一。阴阳是抽象的概念，是中医学的指导思想，又是理论武器。与“阴阳”两级思维模式同时并存的是“五行”环状通路的思维模式。中医认为事物在变化发展过程中，不但存在阴阳对立统一的规律，而且有其五种基本属性的物质彼此之间的互相影响、互相联系，构成一种整体制约生化的有论、有序、有机的环状系统。

  以相似进行简单明洁的援比，常能突破常规的概念抽象，在中医古籍里讲得特别多，成功地运用形象思维和灵感思维，能远远超出逻辑推理所获得的认识。灵感思维曾披上神秘的所谓“圣哲先知先觉”的外衣，这是由于过分演染天资而忽视了灵感来自实践加勤奋的本原。《文心雕龙》说到过“积学以储宝、酌情以富才，研阅以究照”，揭示了“人神之能通应”的实质。实践出真知，真知与科学的预见性又具备逻辑上的一致。比如瘀血与衰老之间的关系，我们从老年人精神神态改变，白发脱发，视力听力减退，老年斑和股肤甲错，青筋暴露、紫绀，心悸怔忡、心痛、中风偏瘫，咳嗽气喘，眩晕少寐，性功能下降等十大表现中发现这些现象的病理变化，表面是“老人多虚”，实质是“老人多瘀”；继而通过深入的实验室工作，证实老年机体普遍存在微循环障碍、血液流变异常和各主要脏器血管形态的破坏，于是“人体的衰老主要机制在于气血失调和内环境失衡，而内环境失衡的症结主要在于瘀血”这一理论由是成立。因此，感悟来源于实践，实践的可贵在于发现，凭空产生的灵感是虚无的，不可信的。

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