中医辨证思维与临床诊疗决策之优化

  在正常生理活动中，人体总是保持在协调和平衡状态。疾病的发生和发展，可以从阴阳对立关系的不协调或五行之间失去整体协同来解释。但是必须看到，生命机制中存在一种求生存的自稳本能，这是上文所说两个层次中的稳态结构的基础。机体的协调和平衡是建立在脏腑经络、气血津液等物质之上的，机体组织的健全程度、物质代谢水平和功能运转状况的高下等，是决定稳态结构的正常与破坏的条件，在临床思维中占有重要位置。稳定和巩固协调平衡，使机体始终处于最佳调节状态这一层次上，正邪的较量总是以正胜邪伏为结果的。相反，气血失调、精神短少，这种处于脆弱的“类稳定”状态者，稍遇正邪交争就会陷入失稳态结构，这合乎《内经》所说“积阳为天，积阴为地”的认识。正气的积累是机体求得平衡的决定因素，扫除气滞血瘀是维持机体平衡状态的必要手段。
 
三、临床思维的程式

  1、体质辨证：辨证是中医学的核心问题。随着近年来辨病与辨证相结合的研究，对“证”的现代病理学基础已经有所认识。由于“证”的病理改变带有多个变理参数，必须寻找一个最能说明问题，能包容诸多因素的系统，而形状与素质就是最理想的选择。从临床中发现了体质与“证”的固有相属性、体质与“证”的潜在相关性、体质与“证”的从化相应性。曾治疗一例血栓闭塞性脉管炎，患者年龄已过六秩，既往有慢支肺气肿、肺心、房颤病史，刻下宿疾不显，但右趾皮肤干燥皲裂，足背轻度凹陷性水肿，局部皮温升高，溃烂肉芽组织尚新鲜。时值夏令，前医尊《外科全生集》“脱疽皆是火毒湿热陷于下焦”之说，处方以四妙勇安合三黄汤。初无所苦，5剂后患者痰喘骤发，考虑到肺心心衰有西药保驾，中药未服完，继续用之。至夜半呼吸急促，不能平卧，唇绀指青，脉沉欲脱，急转阳和汤加细辛、半夏、五味、附子服之，症势趋缓，遂于原方加方归、赤芍、桃仁、乳香、没药、蜈蚣等出人，服药60余剂竟获痊愈。时届深秋，往昔慢支感染频发之际，患者亦能平安度过，足证在辨证论治时，注意体质辨证，实为首要之举。

  2、病因、脏腑、经络辨证：病因与脏腑、经络辨证是从不同的侧面来认识疾病的方法，但这三个辨证体系又是相互关联的。中医对病因的认识，并不是借助于实验、分析和微观等方法对病原体进行具体了解，正如中医的脏腑概念已超越解剖实证一样，脏腑辨证的本质是一种系统集约的──从功能态到功能价的组合；病因就是这一集约受到损害的一切因素；经络则内属脏腑，外络体表。明乎此，如能正确运用，是克敌制胜的一套良方。如治男科疾病，辄喜据此而舍弃常法，治疗不排精、阳痿、阴缩、遗尿、前列腺增生等皆获效验。如某患者壮年情怀郁勃，突然阴缩不能复出。精神情志活动为肝之所主，足厥阴经上达脑巅，下环阴器，肝气郁滞，经络失和，即可导致生殖器疾患。乃投血府逐瘀汤以疏肝活血，气畅血活，阴缩复出，性事由是恢复。常以此法，加路路通、王不留行治不排精症；加蛇床子、韭菜子治阴痿；加白茧壳治成年后遗尿症；加升麻、滋肾通关丸治前列腺增生之癃闭症，均验。又治某男喉痹八载失治，已丧失信心，按足厥阴脉循喉咙之说，投入疏肝理气、活血化瘀药，14剂而愈宿疾。所举数证，悉本病因、脏腑、经络联系辨证论治而取胜。

  3、一元论观点：临床思维渐进的踪迹，基本上先有演绎，再有归纳，其中互贯着“一元论”思想。一元论思想的根本特点是从现象的不同组合来判断现象系统征候的特异性质，凡病情复杂、隐蔽、或多方面相互牵涉时，必须有一个起决定和影响作用的症状，而其它症状都是随着这一症状的产生而产生，随着这一症状的转变而转变。“候之所始，道之所生”，所谓病机分析为医生提供症状间相互联系和寻找到起决定作用症状的最有效方法。曾治疗1例上消化道出血患者黄某，入院时神昏谵语，实验室检查蛋白比例倒置，钡透示食道下端及胃底静脉曲张，诊断明确门脉高压症。经输血、中药治疗，出血遂止，旋即出现高热、浮肿、腹水、并迅速加剧，空腹血糖13.8mmol/L，用保肝、降糖、利尿、放腹水等综合治疗，病势有增无减，会诊时已腹大如瓮，脐凸足底平，奄奄待毙，总的印象是实不耐攻，虚不受补。用东垣天真丹出入为方，轻补缓攻，立足于助气化、展气机、药后颇合病机，二便畅利，腹笥渐松、精神、胃纳转佳，改从丹溪大温中丸法启脾阳，逐凝聚、宣经气、利腑道。连服43剂，腹水消失，血糖初平，肌肉渐充，一改枯索之态。由此可知，每一种症状都有一定临床意义，而真正能反映这许多症状本质的乃是三焦气化失司，而并非是脾虚或水湿内停，若一味补气健脾必致壅满更甚，一味逐水又将耗气伤正。从症到到证候的认识是中医系统辨证的结果，症与证本质之间的联系，全靠一元论思想统率，攻克主要矛盾，其它便迎刃而解了。

4、三个倾向性：

尝读历代名医验案，每叹其独具慧眼和真知灼见，认知的独特性，即思维中的艺术技巧，在相同理论框架中，名医都用自己的风格去塑造，带有鲜明的学术个性。余从医60年，诊治疾病数万千，于临床治疗摸索出三条思路，可谓驾轻就熟，颇有收获。
其一为“振奋阳气”，阳气之与人体强弱有密切关系，对久治不愈的证候，辄加附子，往往能获取意外效果。曾治一肾小盏结石患者，已服中药数百剂，专科医学认为其结石嵌顿，部位属不易移动处，非手术绝难奏效，但患者体气赢弱，不愿手术，遂一反常法，投温阳利气、排石行水，用附桂石苓汤加莪术、王不留行，7剂后排出黄豆大结石2枚，复查肾盂积水消失，肾功能恢复。盖取气化不及州都义，其效如响斯应。

其二从“血为百病之胎”立法，采用活血化瘀药物攻克疑难杂证，亦多殊功。王清任讲“气通血活，何患不除”，唐容川谓“一切不治之症皆因不善祛瘀之故”，征诸临床，确有至理。曾治一持续3年不愈之呃逆患者，遍用常法不效，投通窍活血汤2剂而瘳。

其三谓“脾统四脏”，人体脏腑组织功能活动皆赖脾胃之转输水谷精微，脾荣则四脏皆荣，脾衰则四脏俱衰。有一老年患者久病内脏下垂、低钾症、肺气肿、备尝补肾、补肺、补脾之药、终鲜有效，遂于前医方中加入苍术、升麻、荷叶、粳米、颓象一举而振。于是得出结论：实脾不如健脾，健脾不如运脾，四季脾旺不受邪。

5、反治、旁治和突发奇师以巧取险：

反治与正治相对而言。“治寒以热，治热以寒”，系对常规之病予以常规治疗，不足为奇。反治的关键，一是认清真收，二是审理标本。假寒而真热，自不得以热报寒，这种反治其实质不离正治，关键在于辨证的真切，不为假象所惑，此类例证较多。而真正的反治都用在急则治标上。如治一中风闭证，病因为风火暴迫，刻诊痰涎涌溢。风火之证本当远辛热，但此时以开闭为急，投三生饮而口噤开；标证一罢，再从熄风降火治本。旁治，正路走不通，曲线求之，兵法上叫它“偏师借重”，兵无常势，盈缩随敌，证无常势，活法圆机。突发奇师，在临证中证必有破绽露出，察病人之所喜，必其所不足，病人有所恶，必其有所余。如“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”。中医思维的特点不但重阳性体征，而且注重该有阳性体征者却反未显阳性体征，即所谓“有者求之，无者求之”。这种辩证法的思维是从实与虚的两维度坐标系中确定的。《内经》上说：“气之胜也，甚者制之；气之复也，和者平之，暴者夺之”。较之处处以求实证的诊疗方法高明许多。最后谈以巧取险。“无迎逢逢之气，无击堂堂之阵”（《灵枢•逆顺》），病来势猛的，我自避实击虚；病势将退，我则穷追莫舍，对重症险症以此取胜者，亦不乏其例。曾以张锡纯“秘红丹”治疗大咯血，其效至捷。该方以生大黄釜底抽薪，引火下行；肉桂平衡升降，引火归宅；生赭石重镇潜阳，敛火宁血。药虽三味，各具巧思，用药如用兵，兵不在多，择其能任；药不贵繁，唯效是尚而已。

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