理中类方歌括类变心解

桂附去桂加术四，二法一方二便主。

桂枝附子去桂加白术汤使用有一方二法，“此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。”大便不利小便利去桂加术，小便不利大便利当用桂不用术，即桂枝附子汤原方。为何论中在桂枝附子去桂加白术汤方后出现“加桂”、“去桂”的议论呢？因为服药后有“其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两”。仲景在提示应该随着病状的变化随时加减药物，勿有闲药累赘而掣肘，也勿因少药而不能契合病机，有是症用是药，切不可胶柱鼓瑟。吕志杰氏就有桂枝附子汤加白术治疗阳虚痹证的经验，即是领会了仲景方之随证活法。

桂枝附子去桂加白术汤还有一点可以探讨，方后“其人如冒状，勿怪，此以……故使之耳”，出现一些“病状”，不可一概认为是误治，有些是药欲除邪“未得除”，也就是病邪欲解未解，向愈过程中出现的“瞑眩反应”，如麻桂各半汤等解表方服后出现的面红、身痒等，是好转的佳兆，应该继续前进，而不是退回原地不敢向前。论中采取的措施就是击鼓再进，“法当加桂四两”，加强“附子、术，并走皮内，逐水气”的力度，希望邪气“得除”。

芍甘附三一虚故，苓桂四三二甘术。

桂枝人参表里顾，桂草四两桂后入。

芍甘附三一，指芍药、炙甘草各一两，制附子一枚。虚故，指阴阳两虚之意，与亡阳有程度上的不同。苓桂四三二甘术，指苓桂术甘汤的组成为茯苓四两，桂枝三两，炙甘草、白术各二两。苓桂术甘汤归于理中类也有可商榷之处，如果按治水、治湿、治饮来分类的话，会是另外的结果。

桂枝人参汤治疗外证不解，中阳已虚的“协热而利”，协热是因为有表证，利下不止、心下痞是数下之后脾胃阳气已虚，故治疗应该“表里顾”，用理中汤治疗中阳已虚，桂枝后煮取其轻薄之气治疗所挟之热。

论中同时谈到“协热”和“利”的还有第139和第140条，病因、病机基本相同。

理中用术不离土，姜桂附参芍草茯。

土曰稼穑，土厚而不滞，才可生育万物。在人身则中焦脾胃当之。我们可以这样理解：术与“姜桂附参芍草茯”九味药（姜分生姜、干姜）通过灵活变化，有厚土者，有疏土者，有暖土者，有伏土者……这些药物共同构筑了仲景的“理中”大厦。

笔者将理中类方的21种变化全部列出，将理中汤、丸记作两方，统计后得出如下药物出现频次顺序，依次为：白术16次，甘草15次，干姜12次，人参11次，附子10次，生姜8次，茯苓7次，芍药6次，桂枝5次，大枣2次，细辛1次，五味子1次。这就是理中类方的全部药物使用情况，除去出场很少的大枣、细辛和五味子，正是我们歌括中提到的9味药，而处在前4位的药物正是理中汤、丸的组成：白术、干姜、人参、炙甘草。对于仲景来说，这应该不只是个巧合吧？

附：类变后理中类方的21种变化

1.理中丸：人参、炙甘草、白术、干姜各三两。

2.理中汤：人参、炙甘草、白术、干姜各三两。

3．理中汤去白术加桂枝：人参、炙甘草、干姜各三两，桂枝四两。

4．理中汤去白术加生姜：人参、炙甘草、干姜各三两，生姜三两。

5．理中汤加茯苓：人参、炙甘草、白术、干姜各三两，茯苓二两。

6．理中汤白术增量：人参、炙甘草、干姜各三两，白术四两半。

7．理中汤人参增量：炙甘草、白术、干姜各三两，人参四两半。

8．理中汤干姜增量：人参、炙甘草、白术各三两，干姜四两半。

9．理中汤去白术加附子：人参、炙甘草、干姜各三两，炮附子一枚。

10．真武汤：茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，炮附子一枚。

11．真武汤加五味子干姜细辛：茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，炮附子一枚，五味子半升，细辛、干姜各一两。

12．真武汤去茯苓：芍药、生姜各三两，白术二两，炮附子一枚。

13．真武汤去芍药加干姜：茯苓、生姜各三两，干姜、白术各二两，炮附子一枚。

14．真武汤去附子增量生姜：茯苓、芍药各三两，白术二两，生姜半斤。

15．附子汤：炮附子二枚，茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两。

16．甘草附子汤：炙甘草二两，白术二两，桂枝四两，炮附子二枚。

17．桂枝附子汤：桂枝四两，炮附子三枚，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚。

18．桂枝附子汤去桂枝加白术（《金匮要略》中有白术附子汤，药同，剂量均为半量）：白术四两，炮附子三枚，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚。

19．芍药甘草附子汤：芍药、炙甘草各三两，炮附子一枚。

20．苓桂术甘汤：茯苓四两，桂枝三两，白术、炙甘草各二两。

21．桂枝人参汤：桂枝四两，炙甘草四两，白术、人参、干姜各三两。

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