叶天士肿瘤医案分析

1　临床资料　依据潘华信、朱伟常主编《叶天士医案大全》( 上海中医药大学出版社, 1994) 进行统计分析。 共有肿瘤医案149 则。 其中噎膈反胃73 则, 症瘕51 则, 积聚24 则, 乳岩1 则。 复诊率: 84 则肿瘤医案占《临证指南医案》3123 则医案的2。 68%。 其中有16 则复诊医案, 复诊率为19。 04%, 与《临证指南医案》其他疾病16。 96%的复诊率略高。 复诊有效率:16 则复诊医案中6 则症状减轻, 10 则未表明变化, 有效率为37。 50%。 与《临证指南医案》其他疾病535 则复诊医案的23。 55%有效率相比高出14%。 肿瘤医案中最多复诊2 次, 而一般疾病最多复诊18 次( 中风) , 差别明显。 由于年龄记载不全, 《临证指南医案》中积聚5 人, 14～37( 平均26。 4) 岁( 可见良性肿瘤多) ; 噎膈反胃17 人, 33～ 78( 平均56。 7) 岁( 年龄明显偏大) ; 症瘕12 人, 16～50( 平均34。 5) 岁。 治法多样。 积聚: 有和胃、通泄、温通阳明、理气清热、分消湿热、养血通络、破血泻肝、通利二便等。 噎膈反胃: 用的最多的治法是开痞通阳( 12 次) , 其次是温补胃阳( 11 次) , 此外, 还有理气和肝调肺胃、活血化瘀, 滋养肝胃、滋养肺胃、理气化痰、温阳化浊温肾阳等。 现在看来, 别开生面, 辨证论治, 圆机活法, 没有被“抗癌”限定眼目。 症瘕: 与病因病机相应, 最常用的治法是理气通络( 12 次) , 其次是疏肝和胃( 7 次) , 另外还有宣通气血、苦辛通降、通阳泻浊等。 据证处方。 除大半夏汤8 次用于噎膈反胃外, 零散引用的方剂有妙香丸( 3 次) 、炒枯肾气丸、葱白丸、小温中丸、禹余粮丸、阿魏丸( 均2 次) , 还用过六味地黄丸等。 从方剂的运用来看, 以止吐止痛等对症治疗为多, 迅速达到消除症状、减轻痛苦的效果, 容易取得患者的信任与配合, 对继续复诊, 长期治疗有利。 这可以说是门诊艺术, 也是叶天士肿瘤医案中复诊率远高于普通疾病复诊率的原因之一。 叶天士肿瘤医案中共用单味药物191 个, 均为内服, 无外用和其他用法, 对于肿瘤, 尤其是恶性肿瘤来说, 多种方法并用, 尚且不足, 何况只有一种用药途径。 在某种意义上讲这也是他的短处。 用药次数依次为: 茯苓67 次, 半夏51 次, 桃仁36 次, 人参34 次, 姜汁30 次, 当归28 次, 川楝子27 次, 黄连、元胡23 次, 干姜22 次, 枳实、香附、小茴香18 次, 吴萸17 次,橘红16 次, 白芍15 次, 厚朴、陈皮、青皮14 次, 生姜13 次, 栝楼皮、附子、桂枝12 次, 白术、麝香、枇杷叶、肉桂11 次, 麦芽、柏子仁10 次, 杏仁、郁金、当归须、川芎、青葱管9 次, 苏子、莪术8 次, 泽泻、熟地7 次, 炙甘草、旋覆花、山查、鳖甲、丹皮、葱白、新绛、香豉6 次。 用过5 次的有栀子等10 味, 用过4 次的8 味, 3 次的32 味, 2 次的33 味, 1 次的61 味。 值得提出的是,与其在病因病机、治法中重视“阳虚”的论述相对应, 在用药上, 清热药较少, 而温阳药较多且一药往往多用。 如葱分青葱管9 次、葱白6 次、葱白汁1 次。 再以生姜为例, 分姜汁30 次,生姜13 次, 生姜渣4 次, 生姜皮1 次, 区别使用, 确有深意。 从每个处方的药物数量来分析, 149 则医案共用药物1022 味次, 平均每个处方6。 85 味, 可谓用药精练, 名不虚传。 从疾病类别来看, 药物的作用趋向和部位以及病种等也确有分别。
噎膈反胃病属中焦, 故茯苓、半夏、人参、姜汁、黄连、干姜等健脾和胃药物频率远大于积聚和症瘕。 厚朴、陈皮等理气化痰散结药物用于积聚的频率最高。 当归、川楝子、元胡、香附、小茴、青皮、莪术、熟地、鳖甲等理气活血、温阳散寒、软坚散结的药物则用于症瘕的频率明显偏高。 噎膈反胃73 则医案中用姜52 次( 姜汁25 次、干姜18 次、生姜9 次) , 达71。 23%, 反映了一定的规律性。 习用瓜蒌皮、枇杷叶、杏仁、苏子、旋覆花之类和降肺胃之气的药物治疗噎膈反胃是叶天士独到经验。

2　讨论　肿瘤属常见病。 叶天士有一定的社会医学思想, 强调心理调节在肿瘤治疗中的重要作用。 常有“安静快活, 可延年岁”、“当怡情善调”、“开怀怡养, 斯为第一要策”等医嘱, 足见高人一筹。 且常能防患于未然, “以脉论之, 日久恐有关格大患, 未可不早为图之”等等。 当然, 他对恶性肿瘤的预后还是很清楚的, 诸如: “累遭病反, 老年难以恢复, 自能潜心安养, 望其悠久而已, 药不能愈是病也”, “极难调治”, “仅可延年。 ”正是基于这种思想, 才在对症治疗方面几乎达到了炉火纯青之地步。