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文章导读:

  咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肃,肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病证。它既是一个症状,又是独立的一种疾病。有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有痰有声称为咳嗽。因痰、声多并见,故以咳嗽并称。临床上通常将以咳嗽为唯一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽,简称慢性咳嗽。现代医学认为慢性咳嗽病因尚不完全明确,治疗上无针对性,导致患者反复就医。

  中医学对慢性咳嗽有“久咳”、“久嗽”、“久咳嗽”、“内伤咳嗽”等多种不同表述,在历代医籍中多有记载,《素问·咳论》曰:“五脏之久咳,乃移于六腑”,“久咳不已,则三焦受之。”《诸病源候论·久咳嗽候》曰:“久咳嗽,是连滞岁月,经久不瘥者也。”《医学三字经·咳嗽》认为:“肺为气之主,诸气上逆于肺则呛而咳,是咳嗽不止于肺,而亦不离乎肺也。”慢性咳嗽病因病机甚为复杂,外感内伤皆可致咳,然详加审之则风痰瘀乃为其久稽不愈之根源。

  风

  《素问·玉机真脏论》:“风者,百病之长也,今风寒客于人……病入舍于肺,名曰肺痹,发咳上气。”风为百病之长,六淫之首,常兼挟他邪克于肺脏,“风盛则挛急”,以致肺失宣降,上逆而咳。程钟龄《医学心悟·咳嗽》:“咳嗽之因,属风寒者十居其九。”刘完素《素问病机气宜保命集·咳嗽论》云:“寒、暑、燥、湿、风、火六气皆令人咳。”张仲景《金匮要略》云:“风舍于肺,其人则咳。”巢元方《诸病源候论》:“风邪中于肺,故咳也。”皆论述风邪致咳。故诊治慢性咳嗽,世人多从风邪入手。

  风有内外之别,外风自外受之,内风自内生之。肺为华盖,主呼吸,外邪入侵,首当其冲。正如《杂病源流犀烛》云:“风邪袭人,不论何处感受,必内归于肺。”风邪袭肺,治不得法,邪易留恋,风性走窜,肝气有余,内风易动,同气相求,内外相引,外风可以引动内风,内风也可夹杂外风。应叶天士“久病入络”之说,久病风邪不散,内伏络脉,与瘀相搏,气道挛急,咳嗽时作,缠绵不愈。

  风邪不在肺卫之表而深伏肺络,故疏风解表罔效且久咳难愈,治疗时当遵《素问·至真要大论》“疏其血气,令其调达,以致和平”及叶天士“久则邪正混处其中,草木不能见效,当以虫蚁疏逐”之训,藉“虫蚁血中搜逐以攻通邪结”为指导,“每取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝着,气可宣通,搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类。”故临证时当以逐风通络为要,注重运用虫类药物。如僵蚕辛咸平,入肝肺胃经,有祛风解痉、化痰散结之用;全蝎咸辛平,其息风止痉之力较强,化痰之力也佳,有稀释痰液的作用,常用于痰稠难咯者;娱蚣功同全蝎,唯性味辛温而异,因秉辛散走窜之性,息风止痉平喘、通络解毒散结力强。

  痰

  痰饮瘀血,阻于肺窍,均可出现咳嗽。张仲景列专篇论述了痰饮咳嗽,《金匮要略》:“久咳数岁……其人本有支饮在胸中故也,治属饮家。”《伤寒论》:“伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳。”后世医家亦多有此论,《圣济总录》曰:“论曰伤寒咳嗽者,寒气留客于肺也,肺虚受寒,微则为咳嗽,然又有邪热客于上焦,其人必饮水,水停心下,水气乘肺而咳嗽者,当熟察之。”《太平圣惠方》云:“夫肺气壅实,上焦有热,饮水停留,在于胸腑,与热相搏,积滞而成痰也,肺主于气,今邪热搏于气,气道否塞,不得宣通,但心胸烦闷,痰滞不利,故令咳嗽痰唾稠黏也。”《医门法律》“咳嗽必因之痰饮,而五饮之中,独膈上支饮,最为咳嗽根底。外邪入而合之固嗽,即无外邪,而支饮渍入肺中,自足令人咳嗽不已。”均阐述了咳嗽与痰饮的密切关系,故慢性咳嗽治疗中治痰尤为重要。

  痰有寒热之异,证有虚实之殊,求咳之寒热虚实在四诊中莫贵于辨痰之色、质、量、味、形、嗅为之可靠,因咳嗽病位在肺,且肺又为贮痰之器,由器而排出之痰,常能真实反映病证之症结所在,倘能与他诊密切结合,合理取舍,则咳嗽机因在握,病无遁形,为治疗提供了确切依据,故慢性咳嗽之诊治中尤应注重辨痰治痰。据痰之性质之不同,又当疏风化痰、温肺化痰、清热化痰、理气化痰、燥湿化痰、宣肺化痰、润燥化痰、行气化痰等分用之。

  瘀

  《素问·经脉别论》云:“肺朝百脉。”百脉之精气朝会于肺脏,血脉和则肺气畅,肺的生理功能正常,气血津液散布全身。肺气壅塞郁闭则血行不畅,气滞血瘀。慢性咳嗽病程较长,耗伤正气,肺病既深,气虚气滞,血液迟缓,滞塞壅遏,瘀阻肺络咳而不已。瘀血为病理产物后也成为致病的因素。肺的宣发肃降功能失司则水湿停聚成痰,痰浊阻于脉络则血行不畅为瘀,痰浊阻滞气机亦成气滞血瘀。痰为阴邪,其性湿浊,湿性黏腻,致病难愈。病久入络,脉络瘀滞,痰瘀互结,阻塞肺络,肺失宣降而致咳。慢性咳嗽原因虽多,然由肺之主气乏权,呼吸吐纳不利,而有咳逆上气则同,故止咳宁嗽降气化痰为历代医家所习用,少验罔效之例虽由病程过长,机因烦杂之客观原因外,与肺主气为多气多血之脏,诊治者常用补泻肺气,很少辅以活血调营不无关系。叶天士亦认识到咳嗽“初病在气,久病在血”,故慢性咳嗽临证常辅以活血调营,通络逐瘀之法。俾气血调和,肺之生理功能便可顺利恢复。正如唐容川在《血证论》所说:“盖人身气道,不可有塞滞,内有瘀血,则阻碍气道,不得升降,是以壅而为咳……须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消。”

  慢性咳嗽经久不愈,机因繁杂,风痰瘀交错为患,脏腑功能失调,常表里同病,虚实一体,寒热错杂,临证时当详辨病机,审因论治,切忌见咳止咳。

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