朱丹溪喘证学说浅谈

　　朱丹溪，字彦修，名震亨。元代著名医学家，人们尊称他为丹溪翁，是中国医学史上金元四大家之一。朱丹溪倡导滋阴学说，创立了丹溪学派。他精于医道，兼通理学，在理论上独树一帜。笔者通过对其专著《格致余论》、《金匮钩玄》、《丹溪手镜》、《丹溪心法》等细心研读，深感丹溪在喘证的辨治方面有着精辟的论述，而且与临床结合密切。今浅析如下。

　　病因病机

　　《内经》最早记载了喘证的名称、症状、病因病机。《素问·调经论》“气有余则喘咳上气，气不足则息利少气”，“劳则喘息汗出”。朱丹溪以《内经》为宗旨，并在此基础上对于喘证的病因病机给予了进一步的提高，指出脾肾虚弱亦可致喘。《丹溪摘玄·喘门》曰：“诸气皆属于肺，居五脏之上而为华盖，息清虚而不欲室凝，调摄失宜为四气，干犯则肺气胀满，发为喘呼。或七情所感，五脏郁结生痰，或以弱之人脾肾俱虚，不能摄养一身之疾，皆能令人发喘。

　　由此将喘证的病因病机主要归纳为以下3方面：

　　外邪侵袭  风寒之邪侵袭于肺，外闭皮毛，内遏肺气，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅，而致气机壅阻，上逆为喘。或因肺有壅热，郁而化火，又为风寒外束，火不得外泄，导致肺气上逆而喘，或热蒸液聚成痰，痰热壅阻肺气，升降失常，发为喘逆。

　　痰浊壅盛  过食肥厚膏腻之品，日积于内，不得运化，聚湿成痰，浊恶之气壅塞于清道发为喘证，或脾弱不能输布津液，而致水积肠间，久聚成痰，上干于肺，则喘息倚肩。

　　素体虚弱  久病、大伤、大劳之后失于调养或元气大伤则气虚喘逆或久咳伤肺，肺气不足均可致喘，或久喘而致中气损伤，肺气失于充养，则呼吸无力而喘，或情志不遂，忧思郁结，胸阳被遏，气机不利，上逆而为喘。

　　辨证

　　喘证是以呼吸急促困难，气息不续，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，唇甲紫青，不能平卧为特征的病症。《丹溪手镜·喘》曰：“喘，肺主也。谓气逆而上行，息数，气急，张口抬肩，摇身，滚肚。”喘证的病因复杂，证情错综，并且起病急骤。在临床上准确地辨证并非易事。朱丹溪继承了前人的思想在喘证辨证方面主张以辨虚实为主。《脉因证治·喘》曰：“实喘，气实肺盛，呼吸不利，肺窍壅滞，右寸脉沉实。虚喘，由肾虚，呼吸气短，两胁胀满，左寸脉大而虚。”实喘症见喘呼气粗，胸满气胀，身热喘息，鼻翼煽动，一般起病较急，病程较短。虚喘症见呼吸气短难续，声音低微，深吸气为快，动则气短尤甚，一般起病较缓，病程较长。

　　实喘证中，肺寒喘为寒邪犯肺致喘，症见喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄，常伴恶寒，头痛，发热等；肺热喘由热邪犯肺，壅滞肺气而致喘，症见喘逆上气，胸胀或痛，息粗，咳而不爽，吐痰稠黏，伴身热，烦闷，口渴等；痰热喘为痰邪郁肺而致喘，症见喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，大便或秘等；水气喘为水气犯肺致喘，症见喘呼不得卧，卧则喘息益甚，并见腹部鼓胀等。

　　虚喘证中，肺虚喘由肺气不足而致喘，症见喘促短气，气怯声低，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗，五心烦热等；肾虚喘为肾虚不能纳气或肾阴虚衰致喘，症见喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，吸则难升，气不得续，汗出肢冷等；脾虚喘症见咳喘短气，胸脘满胀，面色苍白，倦怠乏力，四肢不温，纳少便溏等。

　　治法方药

　　朱丹溪对于喘证的诊疗在其著作中均有论述。《丹溪摘玄》曰：“凡久喘之证，未发以扶正气为要，已发以攻邪为主。”《丹溪心法》曰：“必用薄滋味，专攻于痰。”由此可见祛除伏痰是治疗喘证的大法。肾主闭藏，以膀胱为腑，其闭藏有时不固则注其气于膀胱；膀胱膨胀则不能吸引胃中水饮下行而为小便，故而成痰。肾之上为血海，乃奇经之冲脉。其脉上隶阳明，下连少阴。若肾中气化不利则会冲气上逆，胃气上干，不能运化水饮而成痰。痰积胃中溢于膈上侵入肺中故而发为喘。正如《丹溪纂要·喘》曰：“痰者凡喘，便有痰声；火炎者，乍进乍退，得食则减，食己则喘，概胃中有实火，膈上有稠痰，得食坠下稠痰，喘即止；稍久食己入胃，反助其火，痰再升上，喘反大作。俗不知此，作胃虚治以燥热之剂也。”因此喘定后以培补摄纳，扶助正气是喘证的基本手段。

　　朱丹溪认为喘急发作时应当迅速止喘。故丹溪首提“椒目劫喘”之法。《丹溪心法》云：“诸喘不止者，用劫药一二服则止。”用椒目研细末治之。但值得指出的是，椒目劫喘之法只适用于实喘，气虚喘者不宜使用此法。

　　喘定后要以治本为主，以杜绝喘证再发。《丹溪纂要》：“劫喘之后，因痰治痰，因火治火”、“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主。扶正气者须辨别阴阳，阴虚者补阴，阳虚者补阳。攻邪气者，或散其风，或温其寒，或清其痰。”具体来说对于气虚短气而喘者，不可用苦寒之剂，因治以导痰汤加千缗汤；短气而喘者治以人参黄芪补之；有痰而喘者，要以降痰下气为主，治以千缗汤；上气喘而烦躁者宜发汗；火炎上喘者宜降心火兼补肺为主；阴虚夹痰喘急者，宜补阴降火，治以四物汤加半夏、枳壳；元气虚而喘者，治以生脉散；好色之人元气虚而久喘，治以琼玉膏，秋冬风痰作喘者，治以搜风丸。 

　　此外，丹溪还善于采用灵活多样的给药途径来提高治疗喘证的效果。例如《丹溪心法》中记载：“久喘嗽非此不除，南星、款冬花、鹅管石、佛耳草、雄黄等分为末，拌艾，以生姜一片留舌上，次用艾烧之。”

　　总之，朱丹溪对于喘证的论述与研究形成了完整的理法方药体系，具有十分宝贵的借鉴价值。