心气虚证与心阳虚证、心阳暴脱证鉴别

　　编者按：中医学的特征之一，是辨证论治，而“证”所指代的内涵，决不仅仅是临床单一的症状群，它包括病因、病理、病位、病性、病势，即疾病的症结所在，因此，只有准确地认“证”，临床治疗才能有的放矢。而要达到准确认证，则应正确地辨析相类似或相关联证候之间的异同点，这就需要运用证候鉴别诊断学的理论与方法识别病证。辽宁中医药大学博士生导师、沈阳市名医张明雪教授《证候鉴别诊断概论》（中国中医药出版社出版）对五脏六腑常见证候以及脏腑兼证进行了证候鉴别和分析，本版今起每周三将摘其要刊出。

　　定义

　　心气虚证  因心气不足，心脏推动血液运行的功能减退，血运失常，气血亏虚所表现的以心悸怔忡，气短自汗，胸闷不舒为主症的证候。

　　心阳虚证  多在心气虚的基础上进一步发展，气虚及阳，温运无权，鼓动血行功能减弱，血行滞缓所表现的心气虚证伴形寒肢冷、胸痛等症状。

　　心阳暴脱证  多在心阳虚的基础上，心脏功能日渐衰竭而呈现的亡阳危证 。临床可见有四肢厥逆，冷汗淋漓，息微气短等症。

　　病因

　　心气虚证、心阳虚证、心阳暴脱证均可以由先天秉赋不足，元气不充或后天脾胃虚损，气血化生的来源匮乏，或劳倦久病，或年老脏气虚衰所致。心气虚证日久可累及心阳，阳气渐损，形成心阳虚证，若阳虚生内寒，寒邪日甚，阳气愈衰，则易形成心阳虚竭，亡阳外脱的心阳暴脱证。

　　病机

　　心主血脉，血液在脉道中运行，必须依赖心气的推动，因此心脏是推动血行的原动力，故有“诸血者皆属于心”，“心主身之血脉”(《黄帝内经·素问》)之说。《黄帝素问直解》云：“诸血者，周身经络内外之血也。心为君主，奉心化赤，故诸血者，皆属于心。”心又主神志，掌管人的精神、意识和思维活动，正如张介宾在《类经》中所说的那样，“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”因此，心脏的病变可以突出地反映在血液运行障碍和神志活动的异常。心气虚证与心阳虚证均可以表现为心脏功能低下，推动血液运行迟缓。心气虚证是以心脏本身功能减退即无力推动血行为主，伴见气虚表现；心阳虚证除具心气虚证的血行迟缓等心脏功能减弱的征象外还伴有寒象，也可以进一步累及其他脏器而形成诸如心肾阳虚证等影响全身功能的病理转归：血运障碍，水气内停，阴寒内盛及全身性机能低下；心阳暴脱证是因阴寒极盛，格阳于外，终致阳脱气亡，神随气散，形成神志昏迷等危证。因此《中医心病证治》认为：“凡因心系病日久，偶因感冒咳嗽，情绪激动，或妊娠与分娩造成极度气血虚损等诱因，更损心阴心阳，引起呼吸气短，咳嗽咯血，唇舌青紫，面色灰白，甚则呼吸极度困难，咯血如涌，冷汗如珠，终至昏迷气脱者，称为心气脱证。”

　　鉴别要点

　　心气虚证  心悸怔忡，胸闷不舒，气短自汗，活动后诸症加重，懒言乏力，面色白，舌淡苔白，脉虚。以心悸怔忡(心病特异性表现)和气虚证共见为临床特征。

　　心阳虚证  除具心气虚症状外，还有形寒肢冷，心痛，浮肿，面色晦滞，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟。以心气虚证的常见症状和虚寒证并见为临床特征。

　　心阳暴脱证  形体衰弱，爪甲青冷，胸闷胸痛，突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸衰弱，面色苍白，口唇青紫，神志模糊，甚者昏迷谵妄；水肿，舌淡或暗，脉沉细结代，或浮大无根。以在心阳虚的基础上，出现气脱亡阳证为临床特征。

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