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阳黄转为阴黄病机初探

  • 作者:温平 文章来源:本站原创 繁体中文 分享
  • 文章导读:

    中医把黄疸分为阴黄与阳黄。阳黄者,以面目黄色鲜明,病程较短为临床特点,多由湿热或疫毒引起;阴黄者,以面目黄色晦暗,病程较长为特点,多由寒湿或瘀血引起。临床上由阳黄渐变为阴黄者屡见不鲜。这与湿热疫毒变异,体质虚弱无力祛邪等因素有关。张仲景在《伤寒论》中,把这种情况称之为“寒湿发黄”,原因是“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。”治疗时“不可下也,于寒湿中求之。”《金匮要略》中提出的茵陈术附汤,是对这一病证的补充,临床一直沿用至今。笔者从中西医角度,将阳黄转阴黄的机理分析归纳如下。

    1 中医有关证型的分析

    1.1 湿热疫毒的寒化 黄疸发病,与湿热疫毒之邪有关,治疗上用苦寒燥湿之大黄栀子、茵陈、虎杖板蓝根为主。病人脾胃虚弱,或过食生冷,复感寒邪直伤脾胃;或长期过量饮酒,既病湿热,又病脾虚,加之久用苦寒,必伤阳气。寒为阴邪,寒性凝滞,使脾阳不振,胶着湿热,水湿输布失调,故而出现本虚标实之阴黄。病人症状由身热不扬、口干喜饮、大便干结、厌油纳差、黄色鲜明如橘色,舌质红、苔黄腻、脉弦数,而转变为畏寒、口干不喜饮、大便稀溏或夹不消化食物、恶心、顽固性呕吐、面色晦暗如烟熏,舌淡、苔白腻、或舌胖边有齿痕、脉弦滑,病程长达数年。肝功能反复异常,乙肝丙肝病毒比值不降反升,B超提示肝硬化腹水等。由阳黄转阴黄后,最易发展为积聚、鼓胀,甚至肝癌。预后不好,危及生命。

    一般来说,临床上采用温化寒湿、扶助阳气治法,用茵陈术附汤加减。药选茵陈、大黄、附片、白术猪苓泽泻赤芍丹参等。水煎服,1剂/d,1日服2次。

    1.2 肾脏虚损、阳气不足 肾与膀胱相表里,黄疸下泄膀胱,久病及肾。宋《太平圣惠方》首提肾黄一证:“肾黄者,面色青黄,腰背疼痛,耳中飕飕,百般声响,脚膝无力,多睡呕逆,不能下食,悲而不乐。若两脚浮肿,齿黑如大豆者,难治。”随后提出,治肾黄附子散方:附子五分,干姜一分,生干地黄二两。这说明在黄疸病中,出现肾之阴阳两虚证是很常见的。

    1.3 肝肾不足、阴虚火旺 理论上肝肾同源,肾水上济,肝火下移,而有水火既济之说。若用苦寒药太过,伤及肾阳,或素体肝火旺盛,从而阳黄转为阴黄。症状除有面目黄色晦暗外,还有口干喜饮、肝脏灼痛、心中烦热、夜梦惊怒、小便短黄,或两颧潮红、五心烦热、舌红绛、少苔、脉细数。此证既有湿邪留于两胁,又有阴虚火旺。治以滋补肝肾、养阴泻火,用一贯煎合小柴胡汤加减。选用柴胡、川楝、黄芩、芦根、女贞子、沙参等甘寒养阴清热之品,能改善症状,促进肝功能的恢复。

    1.4 瘀血阻滞、水湿内停 中医认为,久病必瘀。黄疸迁延不愈,湿热疫毒蕴结,由气入血,积聚日久不消,瘀血阻滞,胆汁外溢而产生阴黄。《张氏医通。杂病门》云:“有瘀血发黄,大便必黑,腹胁有块或胀,脉沉或弦”,指出了该证的证候。《伤寒论》曰:“太阳病身黄,脉沉结,少腹鞭,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证是也,抵当汤主之”。也说明黄疸血瘀之证,尤其在阴黄中最常见。临床可见有些病人面目黄而发黑,眼睛青晦,唇甲紫绀,或面部色素沉着,或见蜘蛛痣、朱砂掌,腹部青筋赤缕,舌紫暗,苔少,舌背筋脉青晦,脉弦涩。治以活血化瘀、行气利水为主。抵当汤由水蛭、虻虫、桃仁大黄组成,用虫类活血破瘀。临床也选用益母草地龙等,也能使面色由黑转黄,色素消退。

    2 西医认识

    2.1 营养不良学说 慢性肝病患者的特有面容,与营养不良、贫血、缺氧有直接关系。我国为病毒性肝炎高发区,乙肝丙肝多种病毒混合或重叠感染易转成慢性;或与酒精性肝病合并发生,转成慢性肝病,易发展为肝硬化或肝癌。

    2.2 内分泌学说 激素和免疫功能紊乱,皮肤屏障能力降低,导致色素不能正常代谢,痤疮、蜘蛛痣不断产生,影响面部色泽。

    2.3 血色病 典型表现是肝肿大、糖尿病和皮肤色素沉着。常见暴露部分皮肤呈蓝灰或古铜色。病因是血清铁超量,继发感染后发生,与遗传有关。

    2.4 肝豆状核变性 常在幼儿时发病,眼睛角膜后层见K-F环阳性。病因是胆汁排泄障碍(铜蓝蛋白缺乏,铜结合不足或铜排入毛细胆管障碍),与遗传有关。

    2.5 红细胞生成性卟啉症 常伴有严重的肝脏疾病,如肝炎或肝硬化,内眼常呈黑色。病因是先天性卟吩合成酶缺乏,属遗传性疾病。

    2.6 原发性胆汁性肝硬化 常见于40~60岁女性(女性发病率为男性的10~12倍)。症状是黄疸不退,皮肤瘙痒。病因不明,推测可能属自身免疫性疾病。

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