浅谈《伤寒论》的辨证思维方式

　　兼证是附于主证而出现的。换言之，凡是在一组症候群的基础上出现的证候即是兼证。如中风表虚证兼“项背强几几”的桂枝加葛根汤证，兼“喘”的桂枝加厚朴杏子汤证，兼“身痛”的桂枝新加汤证，兼“阳虚汗漏”的桂枝加附子汤证以及伤寒表实兼“项背强几几”的葛根汤证等。治疗上，必须处理好主证与兼证的关系，即在治疗一组症候群的基础上，附加治疗兼证的药物，如只强调主证，置兼证于不顾，则会给治疗打一折扣，从而影响疗效。

　　合病与并病实际上也属于兼证的范畴，如少阳兼太阳的柴胡桂枝汤证，既有“发热微恶寒，肢节烦疼”的桂枝汤证，又有“微呕，心下支结”的柴胡汤证，故用和解与发表兼施之法。又如少阳停阳明里实的大柴胡汤证，少阳兼水饮内蓄用柴胡桂枝干姜汤证等，都是在少阳证的基础上，根据附加症候而随证治之。

　　注意类证的鉴别

　　同一症状伴见在不同的症候群中，其病机实质亦不相同。例如，三阳经皆有发热，太阳病是由于邪气在表而出现“发热恶寒”，阳明病是由于热郁在里而出现“发热不恶寒，仅恶热”，少阳病则为邪在半表半里，故出现“往来寒热”。三阴病以“但寒不热”为常，以发热为变。太阴发热为太阴太阳合病而见“协热而利”之桂枝人参汤证，少阴病发热为少阴与太阳合病之麻黄细辛附子汤证，厥阴病之发热为厥热胜复等，与三阳经发热有着本质的不同。可见，同是发热，亦有阴阳表里之殊，即使同属阳证发热，而三阳经亦各不相同。

　　再如喘证，麻黄汤用治表实无汗肺气失宣之喘，麻杏甘石汤用治表邪不解之气逆而喘，大承气汤用治腹满便秘，短气，实热内结而上攻作喘。同一喘证，有寒热虚实之别。其他如恶寒，身痛，渴，下利，心下悸，烦躁等，亦各有表里寒热虚实之不同。

　　由于病机不同，同一症状，其表现亦有差异。以烦躁为例，阳证，热证，实证之烦躁，如大青龙汤证，白虎汤证，栀子豉汤证等与阴证、虚寒证之烦躁如干姜附子汤证，茯苓四逆汤证，吴茱萸汤证等亦不相同。热证、实证之烦躁，声壮气粗，脉滑疾有力，热除烦自解；阴证、虚证之烦躁，常燥扰不宁，声微气弱；而阳气垂危，内扰心神之烦躁，则燥烦四逆或燥烦不得卧寐，预后多危。由此可见，寒热虚实皆可出现相同症状，除有其他伴随脉证可资鉴别外，其临床表现也都同中有异。

　　不同的症候群间存在着一些相同的证候，《伤寒论》中故意用张冠李戴的方法以方便读者鉴别。如本为太阳病，却冠以阳明病，或本为阳明病，却冠以少阴病等，不一而足。如152条的十枣汤证，冠以太阳中风，实际上是要和太阳中风鉴别，因其水饮结于胸胁，外证有“漐漐汗出，头痛”等，类似于太阳中风证的“汗出头痛”，但“发作有时，心下痞鞕满，引胁下痛，”则可作为鉴别要点。非太阳中风而冠以太阳中风，乃提示鉴别之意。又如瓜蒂散证，本来与太阳病风马牛不相及，因其主证有“气上冲候咽不得息”，类似于桂枝汤证之上冲证，故列出：“头不痛，项不强”以资鉴别。再如36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”，本非阳明病，麻黄汤亦非治阳明病之方，为何说是太阳阳明合病呢？因阳明病大承气汤证有“胸满而喘”，极易与阳明寒邪外束之“胸满而喘”相混，故冠以“太阳与阳明合病”以资鉴别。又如少阴急下证与阳明急下证，其实皆属热炽津竭，故皆用大承气汤急下以“泄热存阴”，之所以冠以少阴病者，缘其外证与少阴有相似之处。320条“少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤”，311条“少阴病，咽痛者，可与甘草汤，不瘥者，与桔梗汤”，313条“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之”，三条对比咽中疼极其相似，但前者属于实热内结，热炽伤津，后者属于少阴病邪从热化，客于少阴经脉，因而同列入少阴篇以资鉴别。又如321条“少阴病，自利清水，色纯青，心下痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”，此实热内结，热结旁流之故，本属阳明腑实证，却冠以少阴病，实则是与少阴虚寒证的“下利清谷”相鉴别。

　　总结失治误治辨证

　　《伤寒论》作为一部经典著作，除了记载大量的成功经验外，还记录了许多失治误治的变证以总结经验，启迪后人。如不当汗而误汗，不当吐而误吐，不当下而误下，或者应当汗、吐、下而未及时治疗，皆可酿成变证。全书内容有三分之一的篇幅用于记录失治误治的变证。如汗后亡阳之桂枝加附子汤证，因吐下引起眩冒振惕之茯苓桂术甘汤证、真武汤证，因吐后而致烦满的栀子豉汤证，因温针火劫发汗而致之“惊狂，卧起不安”的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证等。所有这些内容，仲景都一一翔实记录，作为经验总结，以供后人借鉴，体现了一位伟大医学家实事求是的治学精神。

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