试论方剂中的阴阳燥湿观

刘时觉教授作为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作及学位指导老师, 熟读《黄帝内经》等经典著作, 具有深厚的中医理论造诣和多年的临床经验。在中医基础理论研究中, 刘教授认为虽然阴阳寒热论一直是中医的理论基石, 但燥湿与寒热同样也是中医学的一对重要概念。阴阳具有燥湿特性, 自然界中六气包含燥湿二气, 人体体质有燥湿之别;疾病病机见燥湿分立之象, 治疗方药有润燥相济之用。阴阳燥湿论作为阴阳寒热论的必要补充, 始终贯穿于阴阳学说和病因、病机、诊法、辨证、治法等全部内容之中。吾遵其旨, 对阴阳燥湿论进行了全面的总结与进一步研究。其中方剂作为从中医辨证到施治的重要环节, 除寒热、补泻、升降之外, 亦存在阴阳燥润 (湿) 配伍特点。

理论基础

方剂是中医理、法、方、药的一个组成部分。首先“方从法出, 法随证立”, 自然界有燥湿二气, 人身阴阳失调可生内燥与内湿。临床常见口鼻干燥, 皮肤干枯, 口渴咽干, 毛发干枯, 大便干结, 小便短少, 舌苔薄少系列燥的症候和头身困重, 四肢酸乏, 大便溏泻, 口中黏腻, 水肿带下, 舌苔厚腻等与湿相关的症候。针对燥、湿之证, 北齐徐之才所创“十剂”之说, 即有“燥可去湿, 湿可去枯 (燥) ”的治法, 故方剂存在不同的燥润配伍。又说“方以药成”, 清代石寿棠[2]认为药物“气味有阴阳之分, 体质有刚柔之别”, “凡体质柔软, 有汁有油者, 皆润;体质干脆, 无汁无油者, 皆燥”, “燥药得天气多, 故能治湿;润药得地气多, 故能治燥”, 方剂的燥润特点主要通过方中药物所体现。

单纯的燥证可用阴柔滋润药组方治疗, 如滋阴润燥剂中的增液汤、百合固金汤, 方中均以生地黄、玄参、麦冬、百合等药滋阴生津, 清热润燥;单纯的湿证可用以祛湿药为主组成的祛湿剂治疗, 如燥湿和胃的平胃散、藿香正气散, 祛风胜湿的羌活胜湿汤等, 方中多用辛温苦燥之苍术、厚朴、陈皮、藿香、半夏及羌活、防风等药。然而, 单纯的燥、湿证只是临床证候中的极少部分, 更多的是湿中兼燥、燥中兼湿之证。如湿滞化热, 津液已伤;阴亏之体, 又感湿邪;土虚木乘, 血虚湿滞;痰湿之体, 又遇燥热伤津等复杂的病机。因此在方剂中可将辛温苦燥之药与酸甘滋阴柔润之药配伍, 取其相反相成, 对立统一之功, 来治疗临床复杂的各种证候。

方剂的燥润配伍, 在张仲景的《伤寒杂病论》中就不鲜见。如治疗肺痿的代表方麦门冬汤中麦冬滋阴润肺兼清虚火, 半夏燥湿化痰兼以散结, 两药合用, 麦冬使半夏不燥, 半夏使麦冬不腻, 趋利避弊, 相得益彰;另外, 治疗阴虚水停的名方猪苓汤中的猪苓、茯苓、滑石、泽泻与阿胶合用, 利水不伤阴;再如竹叶石膏汤, 方中半夏得麦冬、石膏之润, 降逆而不化燥;石膏、麦冬得半夏之燥, 使之清润而不腻滞, 润燥相兼, 共收清热养阴, 和胃降逆之功。近代张锡纯根据脾喜燥恶湿, 胃喜润恶燥的特征, 扶脾阳与益胃阴同时并举, 其创制的资生汤、资生通脉汤、扶中汤等名方均以白术配山药, 且为“不可挪移之品”。“白术以健脾之阳, 脾土健运, 自能助胃;山药以滋胃之阴, 胃汁充足, 自能纳食”。如此配伍避免了“白术燥湿易伤阴, 山药养阴能助湿”的弊端, 刚柔相济, 润燥兼施, 而并行不悖。

方式与意义

临床中方剂中的燥润配伍多可表现为3种方式。

1.燥润相兼目的主要在于增强方剂的治疗功效。如补益剂中的归脾汤中黄芪、白术、人参合当归、酸枣仁、龙眼肉, 八珍汤中人参、白术、茯苓合熟地黄、当归、白芍, 均以温燥之药健脾益气, 酸甘之品养血柔肝安神, 燥润合用, 补气养血功效更突出。又如调和肝脾之四逆散以柴胡、枳实配白芍, 逍遥散以柴胡、白术、茯苓配当归、白芍, 痛泻要方中防风、白术、陈皮配白芍, 同为疏肝理气, 健脾化湿之燥药与补血养阴柔肝之润药相合, 可养肝体、复肝用, 抑木扶土, 调和肝脾。

2.燥以济润即在以润燥为主的方中反佐苦温或辛温燥湿之品。如热盛阴伤, 纯用滋阴润燥, 苦寒降火之剂, 难免有苦寒败胃之弊, 故常于方中伍用苦辛温之药, 燥以济润。如虎潜丸 (干姜、陈皮伍黄柏、知母、熟地黄、龟板) 中陈皮、干姜温中理气和胃, 既防知母、黄柏苦寒而败胃, 又能使滋养甘润而不滞。又如治老年肾虚, 大便秘结, 常以济川煎 (肉苁蓉、当归、牛膝合枳壳、升麻、泽泻) 温肾润肠通便。其中佐药枳壳苦辛, 升麻辛散, 泽泻渗利, 均具燥性。燥以济润, 升清降浊, 可复大肠传导之功。且升麻、泽泻又兼甘寒, 为燥中之润品, 更无碍全方温润通便之旨。

3.润以济燥即在以燥湿为主的方中反佐润燥之品。如龙胆泻肝汤 (黄芩、龙胆草、栀子、车前子、木通合当归、白芍) 中大队苦寒清热、燥湿利湿以除肝胆湿热, 恐其化燥伤阴, 则伍酸甘滋阴养血, 亦防肝火劫阴, 使全方治肝体用兼顾。再看治疗湿疹、风疹之消风散, 方中荆芥、防风、蝉蜕辛散疏风为君, 苍术、苦参、木通燥湿、渗湿为臣, 燥药为主;又配当归、生地黄、胡麻润燥滋阴, 养血活血, 润以济燥, 更寓“治风先治血, 血行风自灭”之意。

后2种配伍方式不仅可扩大方剂的适用范围, 适应体质有偏性的患者, 还可减少方中药物的毒剧性或副作用。

综上, 方剂中的润燥配伍的例子不胜枚举, 其意义在于维持方剂配伍的阴阳燥湿平衡, 方剂与病证间阴阳润燥平衡, 是方剂原有寒热、升降、补泻配伍理论的重要补充, 可更全面地阐释方剂中的阴阳观。

临床经验

刘时觉教授常以燥润相济配伍来治疗胃阴虚证。该证常见饥不欲食, 渴不欲饮, 大便干结和舌红少苔等, 燥象是主症, 甘寒益胃养阴生津是为常法。然由于本已脾胃机能不足, 如就阴补阴, 柔润有余, 难以运化, 故刘教授在吴瑭益胃汤基础上创制养胃助运方, 用沙参、麦冬、石斛、玉竹、乌梅、甘草, 甘寒柔润, 酸甘合化阴气, 更以养胃益阴;藿香、苍术、神曲、砂仁、陈皮, 辛温助运, 燥以济润, 使气机顺畅, 水津敷布, 以助甘寒柔润药物。组方的意义在于, 治疗的关键不仅是在于甘寒柔润补充津液, 更在于辛温助运, 促进津液运化。

案:患者某, 女, 55岁。初诊:2009年6月10日患者2周前因“左股骨头颈骨折”行内固定术后, 出现纳差, 饥不欲食, 胃脘嘈杂, 咽干口燥, 不欲饮水, 但欲得水润口, 低热, 体温波动于37.5℃-38.5℃, 大便干结难解, 已3日未行, 舌光红无苔, 脉弦细而数。西医诊断:左股骨头颈骨折, 厌食症;中医诊断:纳差 (胃阴亏虚) 。治以益胃助运, 拟方如下:太子参12g, 生地黄10g, 石斛12g, 麦冬10g, 玉竹10g, 藿香10g, 苍术10g, 乌梅6g, 神曲6g, 砂仁3g, 龙胆草3g, 甘草5g, 3剂, 水煎服。患者诉药后身热已退, 口舌觉润, 胃纳较前转佳, 大便量仍不多。舌质转淡红, 苔薄。前方去龙胆草、藿香, 加用大黄3g, 陈皮5g, 继进3剂, 药后便下纳食明显好转, 薄白苔复生。

按:胃为阳土, 喜润恶燥, 其津易耗, 其阴易伤。故自张仲景白虎加人参汤、麦门冬汤之治后, 刘完素亦有“胃中润泽”说。本案亦以甘寒益胃养阴生津为主治疗胃阴虚证。然胃阴不足, 中焦失运, 故常见口干不欲饮, 故大队养阴之品中应酌加芳香辛温醒脾助运之燥品, 以甘寒防滋腻碍胃;其次少佐苦寒, 主要参考“苦味健胃”之说, 以促进食欲。

总之, “药有独选之功能, 方有合群之妙用”, 方剂的润燥配伍实则是以平衡人体阴阳, 最大限度地发挥方剂增效减毒作用为最终目的。