经脉的原始解剖依据及假说

　　本文尝试解读汉代早期医学文献中的“经脉”。设想，在没有现代解剖学知识的汉代，古人通过脉诊、体检、问诊、治疗、战伤及“古代解剖”等方式探索人体，一定是先看到和记录那些最显而易见的结构，关注那些对生命和疾病至关重要的系统，而不大可能是首先寻找那些用现代最高级仪器都测不到的所谓“经络实质”。而事实也正是如此。

　　十一脉变成十二经脉之谜

　　近半个世纪以来中国出土的秦汉时期医学帛书和竹简为研究中医经脉理论的起源提供了丰富的文献资源。上世纪七十年代出土的马王堆汉墓帛书的抄书年代大致在秦始皇统一六国至汉文帝十二年（公元前221-168年），其中以《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》及八十年代出土的汉代张家山竹简《脉书》最为重要，可以相互印证补缺（以下统称“十一脉文献”）。尽管出土地点和版本不尽相同，这些医书都记载了人体有十一条脉，内容大体一致，考古专家普遍认为这些文献断代可靠，能够准确地反映秦汉早期或春秋战国晚期医者对人体的认识和理论，是指导当时医疗实践的解剖、生理和病理学著作。尽管专家公认“十一脉文献”早于《内经》，是针灸经脉理论的奠基之作，但文献中无穴位、针具或针刺疗法，仅提到灸法，当时尚未建立气血、经络、循环、或脏腑归经理论。对比之下，传世的《内经》及后世的经典都是以十二经脉为基准，相差的是一条行于前臂内侧正中的“手厥阴心包经”。关于为什么增加了一条主经脉，或者为什么早期少了一条主经脉，《内经》并未提及，目前尚未发现同时代或后世注家的文字解释。

　　现代学者对这个“谜团”提出了至少十二种解释，包括：阴阳术数相配，应天文12个月；取类比象，比拟古代12条江河；天人相应，十一取自“天六地五”；经脉发现的逐渐积累和完善；五脏六腑早期的雏型；免去手厥阴是一种“避讳”；脉诊的不断发展；表面解剖学知识的进步；气血营卫循环概念的形成；手少阴和手太阴循行已经包括了手厥阴；从“内圣外王”思想产生手厥阴心包；汉代时期的百家争鸣等。这些解释显然都有各自的理由，但并不是基于解剖学证据的严格的推理。

　　显然，是在《内经》成书之前的某一时期，突然发生了十一脉到十二经脉的转变，并且后来持续保持了两千余年未变。按照常理，这个“转变”很可能会有某种特殊的理由，不会是因为多种因素长期影响的结果。关键的问题是，转变是根据主观的理由还是客观的证据呢？

　　前臂变异正中动脉

　　人类的大体解剖结构是相对稳定的，标准现代解剖学图普适用于不同种族的个体，几百年来变化不大。但也常有些正常解剖变异结构，很多人可以终生不知晓。比如，正常人前臂有尺神经、正中神经及桡神经，但大多人只有尺动脉和桡动脉，并无正中动脉，这也是标准教科书的记载。然而，西方进化解剖学研究发现，正中动脉在胎儿发育早期普遍存在，对前臂供血和发育有重要作用，在胚胎八周左右开始退化，出生后这个结构会萎缩消失。经大量尸体解剖和临床局部手术及影像检查证实，在部分成年人前臂中，仍然有正中动脉，通常位于正中神经旁，被称为遗留正中动脉,在儿童中发现率较高。

　　欧洲解剖学家于1846年首先发现成人正中动脉，概率约10%。后续有多个报告也证实了正中动脉在不同国家和不同种族人群中普遍存在，中国解剖学者亦有报道。Coleman和Anson于1961年报告了650例手部浅掌弓动脉解剖形态学研究，总结出九种浅掌弓分型。笔者将掌浅弓动脉的分型按照腕口内侧动脉数目分为两型。二脉型：尺动脉、桡动脉；三脉型：尺动脉、正中动脉、桡动脉。

　　经对美国、印度及中国发表的数据分析表明，二脉型与三脉型在不同国家和种族中普遍存在，二脉型（约90%）要显著多于三脉型（约10%），但目前尚无比较种族或地区正中动脉发生率的系统研究。还有研究表明正中动脉形态可以呈现多样性，有半数以上的人只发生在单侧。据2020年澳大利亚学者研究报告，目前成人遗留正中动脉的发生率在30%左右，比170年前的数据高出三倍。作者认为正中动脉在“微观进化”，如果将来达到50%，这个变异动脉就可能会被定义为正常解剖结构。

　　正中动脉与手厥阴经脉循行一致

　　比较一下正中动脉解剖图与中医的经络图可以看出，二者在前臂的循行位置是完全一致的，这不大可能是一种偶然的巧合，最大的可能是两种医学对相同结构的不同描述。

　　从标准人体解剖图普看，大部分人（70~90%）前臂有两条主要动脉，即两侧的尺动脉与桡动脉，两动脉均在腕口有脉搏可以触及，循行分别与汉简帛所述的手少阴和手太阴脉吻合。据此，人类前臂无位于内侧正中的手厥阴脉是合理的。但对于前臂遗留有正中动脉的部分人（10~30%），前臂会有尺、中、桡三支动脉，腕口也可能会有三个脉搏可以触及，三脉的循行分别与《内经》所述的手少阴、手厥阴、手太阴经脉吻合。据此，人类前臂有位于正中的手厥阴脉也是合理的。

　　汉代早期简帛医书中无前臂“厥阴脉”，而这一“缺失”在后来的《内经》中得到了增补，这个过程恰巧同西方解剖学在最初画出了正常解剖图谱后，又经历了数百年才发现了“遗留前臂正中动脉”的过程十分相像，因为发现低概率的事件需要时间和病例的积累。合理的解释是，汉代早期或春秋战国晚期的医家，通过脉诊等临床触诊和观察，发现了前臂尺动脉和桡动脉的脉搏，而提出了前臂内侧二阴脉的学说。随着古代医疗实践的扩大和深入，有医者在大样本脉诊实践中发现了有患者或正常人位于前臂正中的脉搏，因而提出手厥阴脉学说，得到了后来医家的承认，因此将十一脉修改为十二脉。可以说，十一脉和十二脉的理论都是源自解剖学的发现和发展。

　　阴脉为动脉

　　如果上述发现和推理是接近事实的，这些证据支持汉代早期医家及《内经》作者对前臂三条阴脉的描述是以大动脉血管结构为解剖基础的，而不可能是出于主观推理或臆想。支持的证据包括，按“十一脉文献”记载，手太阴和手少阴脉都止于心脏，而《内经》中记载手厥阴经起于心包络之脉，相当于心脏的冠状动脉。更重要的证据是，三条动脉或手三阴脉都可以在腕口内侧触及到脉搏，符合古代文献记载和中医的脉诊习惯。可见，上肢三阴脉与三条动脉的起止和脉搏完全吻合。据此，上肢三条动脉与手三阴脉的对应关系是：

　　手三阴与上肢动脉：手少阴-尺动脉；手厥阴-正中动脉；手太阴-桡动脉。

　　有关下肢三条阴脉的对应解剖结构，汉代《脉书》中为我们留下了一条重要的信息：“夫脉固有动者，骭之少阴，臂之钜阴、少阴，是主动，疾则病”。这里是说，可以触到脉搏的经脉有，下肢的少阴，上肢的太阴和少阴，可以通过脉搏判断疾病。重要的信息是，这里明确地说阴脉有脉搏，而没有提到阳脉。

　　按照上肢的规律，下肢的踝足部位也应该能找到三条主要动脉搏动的触点，以对应足三阴经脉。根据已知从剖学结构，下肢恰巧有三条主要动脉对应于上肢，这些动脉在踝或足部位都可以触及到脉搏。按照矢状面位置，三支下肢动脉及其与三阴脉的对应关系可能是：

　　足三阴与下肢动脉：足少阴-胫后动脉；足厥阴-胫前动脉；足太阴-腓动脉。

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