李用粹治疗臌胀医案2则

李用粹(1662-1722 ) ,字修之,号惺庵,清代著名医家,为康熙年间上海四位著名医家之一。父赞化,明崇祯年间为中书舍人,兼工医学,由浙江鄞县移居上海。李氏幼得家传,博览医书,精研《灵枢》《素问》,审其异同,穷其辩论,深得奥秘,擅内、妇科诸证,精于诊脉用方。李氏考古人立说皆相济而非相悖,遂取各家之长汇而集之,删繁存要,补缺纠偏,编为《证治汇补》十卷。全书首述《灵枢》查看古籍医案，请到中医人古籍经典频道。《素问》,下注诸书,冠以提要,附以己见,尤详于辨证审治,以脉法为投治之本,后世重之。门人唐廷翊等将李氏父子临证治案辑成《旧德堂医案》。近代张锡纯先生给予《旧德堂医案》很高评价,谓本书与《寓意草》《洄溪医案》“三家并峙,直如华岳三峰矣”。《旧德堂医案》查看古籍医案，请到中医人古籍经典频道。部分内容可见于秦伯未所撰《清代名医医案菁华》中,笔者发现李用粹先生治疗疾病最突出的是重视脾胃的学术思想,其对脾胃的病机认识较为灵活,并有诸多独到之处,很值得临床借鉴。现结合《旧德堂医案》臌胀医案2 则,探讨李氏治疗臌胀的学术特点。

1　病案选录

案1　参戎王丽堂夫信佛长斋,性躁多怒,腹胀累年,历用汤丸全无奏效。延予治时,腹大脐突,青筋环现,两胁更甚。喘满难卧。此系怒气伤肝,坤宫受制之证。前医但知平肝之法,未知补肝之用,所以甲胆气衰,
冲和暗损,清阳不升,浊气不降,壅滞中州,胀势更增。殊不知肝木自甚则肝亦自伤,不但中土虚衰已也。法当调脾之中兼以疏肝之品,使肝木调达则土自发育耳。拟方用苍术、白术各钱半,白芍药、广陈皮、香附、茯苓各一钱,肉桂、木香、生姜皮各五分,服后顿觉腹响胀宽,喘平卧安,后加人参调理而全瘥。

[赏析] 　本案当属现代医学之肝硬化失代偿期,有大量腹水、胸水等并发症,故腹胀以外,更兼喘满难卧。症见“腹大脐突,青筋环现”,可见腹水量非常大,已出现脐疝,并可见明显门静脉高压体征。“腹胀累年,历用汤丸全无奏效”说明病程久,病势深重。《素问·至真要大论》云“诸湿肿满,皆属于脾”,病位在脾,故曰“坤宫受制”。本案脾虚之源有二,“信佛长斋,性躁多怒”,长斋则脾失所养,多怒则肝木克伐脾土,土虚木郁而至于中州化源已绝,升降失司,诚为难治之症。如此重症用如此轻剂,又取效神速,可见方不在大,量不在多,而在乎组方之切中病机。此方药共9味,总重八钱半(约26 g) 。此案体现了中医学的“轻可去实”法。中医学“轻可去实”一说出自元代王好古所著《汤液本草》,谓“本草云轻可去实,麻黄、葛根之属是也”。

案2　皖城玉山王学师子舍,产后早服参耆致恶露不尽,兼因过于恚怒变为臌胀,青筋环腹,神阙穴出。延予商治。左手脉皆弦劲,重按则涩,右手洪滑。此下焦积瘀,怒气伤肝以致是症。夫畜血之候,小腹必硬而手按畏痛,且水道清长,脾虚之症,大腹柔软而重按之不痛,必水道涩滞,以此辨之则属虚属实判然明矣。王翁曰:是症为积瘀不行无疑矣。前治皆模糊脉理,溷投药石,所以益增胀痛。今聆详辨,洞如观火,请疏方为感。遂用归梢、赤芍药、香附、青皮、泽兰、厚朴、枳实、肉桂、元胡等加生姜,间投花椒仁丸三服,数日后胀痛悉愈。

[赏析] 　此案亦为臌胀重症,青筋环腹即腹壁静脉曲张,是门静脉高压的表现;神阙穴出即脐疝,是腹水量大的表现,中医古籍中一般均将“脐凸”作为臌胀难治或不治的指征之一,为元气衰败、邪气大盛之征象。证诸临床,出现脐凸一般均属难治之症,但并非皆不可治。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》提出的一个重要观点是“血不利则为水,名曰血分”,并明确提出了血分和水分的鉴别及预后:“经水前断,后病水,名曰血分,此病难治; 先病水, 后经水断, 名曰水分, 此病易治。”血分与水分的区别可视为仲景治疗水气病的纲领。后世临证治疗水气病并未对仲景这一治疗思想给予足够的重视,往往是见水治水,虽然一般也加以活血化瘀,但不能明确区分血分与水分。

此案首先从患者病因“产后早服参耆致恶露不尽,兼因过于恚怒变为臌胀”,气滞血瘀是其起病之因。其二临证重视脉诊的分析,由脉理以分析病机,“左手脉皆弦劲,重按则涩,右手洪滑,此下焦积瘀,怒气伤肝以致是症”。其三明确“蓄水”与“蓄血”的鉴别,“夫畜血之候,小腹必硬而手按畏痛,且水道清长,脾虚之症,大腹柔软而重按之不痛,必水道涩滞,以此辨之则属虚属实判然明矣”,为腹水的辨证论治提供了标准。其四,对前医的治疗提出批评“模糊脉理,溷投药石,所以益增胀痛”,这种现象在当今临床可以说非常普遍,临证往往缺乏对脉诊的详细体会与分析。辨证既明则论治自可契合病机。

此案处方以理气活血为主,方中当归梢、赤芍药活血祛瘀;香附、延胡索理气活血止痛;青皮疏肝,泽兰活血兼能利水;厚朴、枳实下气攻积;肉桂温补下元,生姜温胃散水。药味不多,皆寻常理气活血之品,且无利水、攻逐、峻烈之药,而收“数日后胀痛悉愈”之效。取效关键在于辨证准确,立法谨严,而李氏用药崇尚平和之特点可见一斑。

2　临证体悟

2. 1　轻可去实　“轻可去实”一般被理解为用轻清发散之剂治疗外感风邪之实症。从临床实践来看,仅将“轻可去实”法用于治疗风邪外束则过于局限。一般而言,病重药亦重,病轻药亦轻,此为常法。但临证应该知常达变,特别是在臌胀的治疗中,中气虚衰、升降无权是其本,气滞、血瘀、水停是其标,此时应该贯彻《内经》治病必求其本的精神,从脾胃入手,中气大衰者往往不耐重剂,故用药宜轻。臌胀多属现代医学的肝衰竭阶段,肝脏对药物的代谢功能衰竭,如用药量过大则可能反而伤肝,可先用小量。轻可去实法对于目前肝硬化、肝癌伴腹水的治疗具有很大的指导作用,值得临床借鉴。

2. 2　补肝用　肝体阴而用阳,为其自然之生理状态,肝阳冲和条达,则发挥正常疏泄之职。很多医家对肝阳的理解有所偏颇,甚至认为“肝无虚证”。实际上临床肝阳虚、肝用不足的情况颇为常见,特别是在现代医学的肝炎、肝硬化等病中更为常见,秦伯未先生在其《谦斋医学讲稿》中论述较详。盖肝木虽能疏土又能克土,反之,肝木发挥正常生理功能亦有赖于脾土之滋养,土衰可以出现“木横”,若土败往往出现“木萎”,当此之时,切不可再按一般的疏肝理气治法用药。笔者认为,肝硬化腹水重症,大多已属现代医学之“慢性肝衰竭”,从中医学角度,部分患者之病机可以概括为“土败木萎”,其病机正如案中所言“甲胆气衰,冲和暗损,清阳不升,浊气不降,壅滞中州。肝木自甚则肝亦自伤,不但中土虚衰已也”,对其治法,则应“法当调脾之中兼以疏肝之品,使肝木调达则土自发育耳”。方中用少量肉桂意在温扶肝阳,助其生发之气,肝阳舒展自可助脾运化。

3 　结语

中医临证必须勤求古训,博采众方,才能不断提高理论和临床水平;知常达变,才能于千变万化的复杂病情中游刃有余。广泛阅读古人医案,并结合临床及现代医学的认识,吸取古人的经验无疑是十分重要的。《旧德堂医案》一书篇幅虽小,却充分反映了李用粹学术思想的精华,从以上医案中,可以吸取很多经验,受益颇深。张锡纯曾对此书做出极高的评价,但此书流传不广,读之者甚少。窥一斑而知全豹,从两则医案可以反映李氏的学术思想和临证特色,故一并对此书做一推介。