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李士懋用药经验点滴

  • 文章导读:

      李士懋教授为河北省十二大名医之一,全国第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。临证50余年,医术精湛。余有幸侍诊于左右,现简析其临床用药经验点滴如下。

      桂枝的巧用

      李士懋重视经典,常说:经典是实践的结晶,是临床的智慧。然“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”,故李士懋挖经典之深意,验之于临床,每获良效。

      桂枝伐肝降冲逆  《神农本草经》云:“桂枝气味辛温,无毒,主上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气。”《本经》论桂枝,开端先言其主上气咳逆,可见降逆气为桂枝之专长也。然《本经》仅言其降逆肺气,是否桂枝还有他用?李士懋经验:①伐肝气。当脉弦或劲,出现易怒,胸胁胀满等肝气亢于本脏,或肝气犯胃出现干哕,胃胀,甚则呕血等症状时,李士懋喜用桂枝伐上逆之肝气。因其性温,故偏寒者用之佳。②降冲逆。对于肝气之奔豚,《金贵要略》云其由于肝气不舒,气郁化火,冲脉之气上逆所致,故予奔豚汤来疏肝清热,降逆平冲。然李士懋临床不拘泥于此,认为冲脉起于下焦,上循喉咙,如由于某种原因导致冲脉之气上逆,就可发为奔豚。因八脉隶属于肝肾,故当肝肾虚衰不能制约冲脉时,冲气即可上犯而作乱。此时李士懋用桂枝冲脉之逆气。

      李某,女,45岁。2012年9月3日初诊。打嗝10余年,自觉身不定处憋胀感,用手按压患处则打嗝,打嗝后,憋胀处亦缓解。平素怕冷,厌油腻,易着急上火。脉弦减,舌可。证属肝虚,冲气上逆。方用逍遥散加桂枝柴胡9克,白术10克,茯苓15克,生芪12克,当归12克,白芍12克,桂枝15克。7剂,水煎服。二诊:打嗝已减7成,它症如前。脉弦减。上方7剂继服。

      按:脉弦乃肝之脉,减位于有力和无力之间,代表虚象,故断为肝虚。八脉隶属于肝肾,当肝虚不能制约冲脉,则冲脉协胃气上逆而为嗝。因冲气走无定处,位于体内而憋胀。按压患处,打嗝后,冲逆之气随口而出,则憋胀感缓解。肝为阳脏,故虚后怕冷。肝虚不能疏泄,故厌油腻,易怒。诸症皆可解释,故断为肝虚无疑。李士懋予柴胡疏肝解郁,白术茯苓健脾生气,黄芪补益肝气,当归白芍补肝体而养肝用。方中画龙点睛之笔在于加入桂枝以伐冲降逆,与奔豚汤中取甘李根白皮之意相近,可谓妙矣!二诊症减,脉未变,故上方继服。

      温心阳,化心血  桂枝辛温,色红赤,调理纵横,宛如经脉系统。色赤属心,纵横通脉络,故可温心阳而通血脉。然李士懋探其理致,发其余蕴,在长期实践中,引而伸之,于血虚时加之,以取温心阳,化心血之意。对于血虚之治,世人只知“中焦受气取汁,变化为赤,是为血”,却不知“阳生阴长”之理,可谓憾矣!

      山茱萸酸敛作佐剂

      谈起山茱萸则不得不提及张仲景之八味肾气丸。《圣济经》云:“滑则气脱,涩剂所以收之,山茱萸之涩以收其滑。仲景八味丸中为君主,如何涩剂以通利九窍也?”雷公独具慧眼:“秘精”二字道出了仲景之意。山茱萸味酸涩性温,故可用于肾虚不固之滑脱证。然李士懋临床用之更广。

      益气温阳,易致虚阳浮越,用山茱萸以敛之  李士懋在用补阳还五汤、可保立苏汤治疗阳虚气弱,虚风萌动之重症时,黄芪的用量可达百克,然阳主升主动,大量补气之品加入易致虚阳浮越,故此时李士懋必用山茱萸以佐之。一则收敛真气,防止厥脱;二则防黄芪大补之元气升无制而浮动。

      阴虚不摄阳,阳浮越,用山茱萸以摄之  若出现发热、咳喘、心悸、腰酸背疼,舌红绛无苔,脉阳洪大、尺细数者,李士懋用三甲复脉以滋阴潜阳,此时更加山茱萸一味既补肝肾之阴又借其酸敛以助三甲潜阳。

      阳虚阴盛,温阳防格拒,以山茱萸佐之  在阳虚阴盛,出现发热、阵燥热,汗出等症状时,李士懋认为此为真寒假热之象,此时之火不可以水灭,不可直折,法当引火归原。然若只知温阳,又恐阴寒过盛而出现格拒,故此时采用山茱萸以反佐,防脉暴起,阳暴脱。这与伤寒白通加猪胆汁汤以人尿、猪胆汁为反佐,真武汤取白芍反佐,其一理相贯矣!

     

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