方药用量策略之一 因病施量

　　因势施量

　　因势施量指根据病势缓急、轻重决定方药用量。一般病势急、病情重，用量宜大；病势缓，病情轻，用量宜小。

　　《伤寒论》第323、324条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”“若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”和317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”

　　两方皆是由甘草、附子、干姜三味药组成，不同的是四逆汤中附子用量为一枚，干姜用量是一两半，而通脉四逆汤中附子用量是大者一枚，干姜用量是三两。

　　两方均治少阴寒化证，其中四逆汤用于肾阳虚衰，阴寒内盛之证，通脉四逆汤用于阴寒内盛，格阳于外的病证，病势较四逆汤证危重，故加大附子和干姜的用量破阴回阳，通达内外。

　　张锡纯乃近代中医大家，在其《医学衷中参西录》所载医案中，所用药物的剂量有常规剂量也有大剂量，随其病症的发展决定，特别是在急危重症中积累了大量用重剂的经验，疗效突出，备受现代医家推崇。

　　张锡纯言：“用药当以胜病为主，不拘分量之多少。”“有所用之药本可除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重者，此无他，药不胜病故也。病足以当其药而绰有余力，药何以能除病乎？”可见有时药证相符，却不能收到预期的疗效，甚或加重疾病，皆因病重药轻所致。

　　清末医家曹颖甫先生言“剧药所以治剧病”，在治疗急危重症时剂量和疗效的关系更加密切。在《经方实验录·麻黄汤证其一》篇中，曹颖甫用“麻黄一钱、桂枝一钱、炙草八分、杏仁三钱”，治疗形寒、发热，无汗而喘之外感一例。姜佐景按：“此吾师早年之方也，观其药量之轻，可以证矣。师近日所疏麻桂之量，常在三五钱之间，因是一剂即可愈疾。师常诏余侪曰：予之用大量，实由渐逐加而来，非敢以人命为儿戏也。夫轻剂愈疾也缓，重量愈病也迅。医者以愈病为职者也，然则予之用重量，又岂得已也哉？”可见，方药剂量与病情轻重和愈病时间紧密相连，正所谓“该出手时就出手”，迅速撼动病势，已收全效。

　　笔者在临床中，把因病施量作为用药法则之一。以单纯糖尿病而言，对于病情较轻、病势较缓的患者，以药物的一般降糖剂量组方；对于糖化血红蛋白小于7%的患者，据实际情况甚至可将汤剂改为丸剂，缓缓图之。对于血糖较高的患者，则以大剂量迅速降低过高的血糖，以防止患者出现并发症。

　　再如糖尿病合并严重胃瘫的患者，根据中医理论处以大剂量迅速控制患者的呕吐，待呕吐病势得到缓解，再调整处方或改成丸剂巩固疗效，同时兼顾控制血糖或防治其他并发症。

　　此外，慢性病治疗周期长，宜守法守方，切忌急功近利，提倡应用丸散膏丹剂。慢性病的治疗绝非朝夕之事，一些医家急于获效，或频繁改弦更张，或滥用大攻大补之品，结果适得其反。

　　慢性病的形成是一个由量变到质变的长久过程，决定了其治疗也是一个复杂的漫长过程。这个过程中不仅疾病的基本病机相对不变，病邪亦较顽固，因此，治疗获效非朝夕之事。这需要治疗时抓住疾病的基本矛盾，做到守法守方，在长期过程中，实现对病邪的逐步“蚕食”（称为“蚕食法”），而不可轻易改弦更张。

　　在这种“持久战”中，丸、散、膏、丹剂是最有利的武器。李东垣言:“丸者缓也，不能速去也，其用药舒缓而治之意也。”并且，从药物经济学角度考虑，丸散膏丹剂型对药材的利用率相对较高，在长期应用的情况下，相对汤剂有利于节约药材。

　　“因病施量”是临证数年来得出的，关于如何用好药物剂量问题的理论之一，明确提出因病施量中，病种和病势是解决因病施量的关键，所以在临证中明确病种与病势亦应成为医者掌握的关键之一，如此便可根据疾病运用好药物或方剂的剂量。

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