所有医护人员注意！DRG付费下的这9种违规类型与案例，需要重点关注！

五、低码高编

违反《医疗保障基金结算清单填写规范》通过不实不当填报诊断、手术/操作等信息的方式将病例分入权重更高的DRG分组的行为。

（1）升级诊断

医疗机构违反《医疗保障基金结算清单填写规范》，在更高权重组内找近似诊断并进行编码，获得更高的“补偿比”。

（2）虚假诊断

将应进入ADRG中低权重DRG组的病例，根据MCC/CC表通过虚增次要诊断，分入ADRG中的高权重组，获得更高的“补偿比”。

（3）多编诊断

未按《医疗保障基金结算清单填写规范》要求，填写了“对当前住院没有影响的早期诊断”或“对本次住院资源消耗没有影响的其他诊断”，病例由“低权重组”变为“高权重组”。与虚假诊断不同的是，多编的早期诊断是明确诊断的，只是对本次住院的医疗资源消耗没有产生影响，不属于“虚假”范畴。

示例：

高套疾病诊断示例：患者A，入院主诊断为“J15.902社区获得性肺炎”，出院主诊断为“J44.900慢性阻塞性肺病”，结算清单以“J44.900慢性阻塞性肺病”为主诊断，入DRG组【ET21肺间质性疾患，伴严重并发症与合并症】。

高套并发症/合并症示例：患者B，结算清单主诊断为“I20.000不稳定型心绞痛”，其他诊断为“I50.900心力衰竭”，入DRG组【FM31经皮心导管检查操作，伴严重并发症与合并症】。

高套手术操作示例：患者C，结算清单主手术“57.2100膀胱造口术”，主诊断“N39.000泌尿道感染”，入DRG组【LJ11泌尿系统其他手术伴，严重并发症与合并症】。

高套与本次治疗无关其他诊断示例：患者D，结算清单主诊断为“163.905多发性脑梗死”，其它诊断为“K75.000肝脓肿”。入DRG组【BR21脑缺血性疾患，伴严重并发症与合并症】。

高套入院标准示例：患者E，结算清单主诊断为“Z51.804肿瘤内分泌治疗”，其他诊断为“D61.900x001骨髓抑制”等。入DRG组【RE11恶性增生性疾患的化学和/或靶向、生物治疗，伴严重并发症与合并症】。

六、高码低编

医疗机构病例费用超过结算费用过多，但未达到“高倍率”费用时，将诊断向较低权重组进行编码入组，从而使该病例费用达到“高倍率”，纳入“按项目付费”结算。以降低该病例费用亏损率。

示例：

为了减少低倍率病例，上传不精确的诊断或手术编码，或选择不正确的主诊断和手术，使病案入组到权重(分值)较低的病组(种),以获得更大结余或降低超支额度。

七、转嫁费用

医疗机构将应由医保基金支付的费用让患者自费支付（医保转自费），将住院发生的费用让患者在门诊支付（住院转门诊），或让患者到院外购买的行为（住院转门诊）。转嫁费用会增加患者个人负担，医疗机构能获得更高的“补偿比”。

示例：

患者住院期间将本该由病种组包含的药品、耗材、检查检验等费用，转移到院外患者自行解决，或转移到门诊完成。

八、有意歧义

医疗机构病例费用超过结算费用过多，但为了降低该病例费用的亏损率，选择与主要诊断不相匹配的手术/操作进行编码，该病例无法正常入组，进入“QY组”按项目付费进行结算（苏州QY组按80%进行结算）。

示例：

患者O的主要诊断是“169.1脑出血恢复期”，其他诊断多为呼吸系统疾病，主要手术是电子支气管镜检查。这就出现了主要诊断与手术不匹配的情况。

九、对DRG结算产生影响的违规收费及支付行为

违规收费具有天然的违规性，但从单个病例上来说，并不一定都对医保基金造成直接损失（虽然从宏观层面上来说，还是有造成医保基金损失的风险）。因为“低倍率”、“高倍率”政策的存在，正常入组病例会因为“违规收费”部分而产生“跃迁”结算，包括从“低倍率”向“正常倍率”“跃迁”、“正常倍率”向“高倍率”“跃迁”，这种“跃迁”改变了入组病例的结算方式，造成了医保基金的损失。

示例：

违规支付将应由患者承担的部分纳入医保基金承担，在DRG结算时必定会影响实际支付费用，造成医保基金的损失。

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